药品短缺情况调查表

附件2：药品短缺情况调查表

该表请序号

通用名

商品名

剂型

规格

供应

单位（盒/瓶）

（厂）商

商业购进商业销均价售均价（元）（元）

销售流月销售数量向（盒/瓶）

短缺程度

短缺时短缺原

间因

栏目说明：

1、“销售流向”一列用1-3表示。1表示医院，2表示药店，3表示药批。如某品种流向既有药批，又销往医院或药店，请按不同流向分行填写（即一个流向填一

并填入对应的销售价格，“月销售数量”一列可以合并填写总数。

2、“医疗机构采购模式”一列用1-3表示。1表示招标采购，2表示挂网，3表示备案采购。

3、“短缺程度”用于了解该药品短缺程度，用1-3表示。1表示偶尔采购不到，2表示偶尔能采购到，3表示完全采购不到。

4、“短缺时间”指2019年7月1日到2020年6月30日，多长时间未采购到该药品，用1-3表示。1表示3-6个月，2表示6-12个月，3表示12个月以上。

5、“短缺原因”用于调查贵企业在采购该药品时所了解的短缺原因，用1-4表示。1表示原料采购困难、生产不甚正常，2表示原辅料价格大幅上升，使成本与销售价格倒挂，3表示用量太少，企业不愿生产，4表示药品更新换代，医院不再使用。如有其他原因，请在备注说明。6、平均价格均指带数量计算的加权平均价格。

填表单位： 填表人： 联系电话： 填表日期:

备注

向填一行），

升，使成本与销售价