质量安全监督检查情况现场记录表（一）
质量安全管理行为检查情况记录表（ 1-1-1 ）
项目名称：
参建单位
抽查指标项
质量安全管理目标、制度和措施 （质保与安保体系建立健全） 现场管理机构与职责
（质保与安保体系建立健全）
基础条件
建设单位：
标准或要求
针对项目的质量、 安全管理目标明确具体、 合理，
制度健全， 措施有针对性和可操作性， 落实到位。 针对项目机构设置、人员配备满足工程需要，质
量安全管理机构和岗位职责明确，责任落实。 质量监督手续完善，安全生产条件已备案审查，
已针对项目开展安全风险管理，编制应急预案。 针对项目的质量安全目标、 保障条件和责任条款 明确；工期按批复文件执行；工程款、监理费、 安全生产费用 （执行交通运输部相关规定据实按
月计量支付，建立台帐合理使用，使用范围、凭 证符合相关要求） 、工程变更等管理要求明确、 规范、严格、手续齐全。
是否符合要求 （根据
检查情况打“√”）
是□
是□
是□
否□
检查时间： 年 月 日
检查结果（具体情况描述，对存在问题详细记录或举例说明）
否□
否□
合同管理
是□
否□
建设 单位
质量安全管控
质量安 全 问 题、隐 患与事 故处理
问题整改
有效开展项目自查，掌握质量、安全状况，管理
措施有效、针对性强 , 过程痕迹资料齐全。 对交通运输主管部门、 质量安全监管机构检查出
的质量安全问题、整改要求，及时组织整改到位 并反馈。
按照职责权限与有关制度， 对质量安全重大隐患 或事故及时报告、组织处理并督促整改、责任落 实到位并反馈。
是□
否□
隐患与事故处理
是□ 否□
是□
管理制度健全、监管到位（劳务分包除本单位备
工程分包、劳务分包
案外，须到当地劳动保障部门备案） 。
建设单位驻地建设 科学规范，满足工程需要 是□ 他
人 员 资 格 无 虚 假 、 人员与证件符合合同要求；人员签字相符，无代 是□ 否□ 人员签认无虚假 签情况。
无针对性措施压缩工期
是□
否□
否□
否□ 其
是□ 否□
注： 1、检查人员可根据工程进度和特点以及监督检查的类型增加（或减少）抽查项。 2、建设单位人员履约检查记录表详见附表 1。
检查人签字： 受检人签字：
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质量安全监督检查情况现场记录表（一）
质量安全管理行为检查情况记录表（ 1-1-2 ）
项目名称：
参建单位
抽查指标项
执行安全生产法律、法规、规章和 工程建设强制性标准情况
高速公路项目应开展“平安工地” 考核评价工作
高速公路项目应开展“防坍塌、防 坠落、反三违”专项整治活动 开展公路桥梁和隧道工程安全风险 评估制度（如有）
开展“打非治违”专项行动
执行交质监发〔 2012〕679 号文件要求
执行厅质监字 (2013)129 号文件要求
符合要求时，执行交质监发 [2011]217 号文件要 求
执行琼交运安〔 2013〕392 号文件要求
建设单位：
标准或要求
是否符合要求 （根据
检查情况打“√”）
是□
否□
检查时间： 年 月 日
检查结果（具体情况描述，对存在问题详细记录或举例说明）
是□ 否□
是□
是□
否□
否□
是□ 否□
开展交通运输突发事件应对活动
建设 单位
开展生产安全重大事故隐患挂牌督 办制度
执行安全生产培训管理制度
执行交通运输部令 2011 年第 9 号文件要求
执行 交质监发〔 2012〕577 号文件要求 执行国家安全生产监督管理总局令
要求
第 44 号文件
是□ 否□
是□
是□
否□
否□
开展防汛抗台工作
组织开展安全达标考评、安全月活 动
成立领导小组，编制专项方案，积极布署落实， 应急预案及演练有效、教育培训、物资储备、资 金落实到位， 作业安全防护和达标情况良好。
按相关文件要求开展相关活动
是□ 否□
是□ 否□
注： 1、检查人员可根据工程进度和特点以及监督检查的类型增加（或减少）抽查项。 2、建设单位人员履约检查记录表详见附表 1。
检查人签字：
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受检人签字：
质量安全监督检查情况现场记录表（一） 质量安全管理行为检查情况记录表（ 1-2 ）
项目名称： 参建单位
抽查指标项
设计单位：
标准或要求
设计符合工程实际， 无重大错、 漏、碰现象， 无设计深度不足导致的补充勘察或重大设 计变更；设计服务工作到位、高效。
是否符合要求 （根据检
查情况打“√”）
检查时间： 年 月 日
检查结果（具体情况描述， 对存在问题详细记录或举例说明）
工作质量 是□ 否□
变更管理
设计变更合理，办理及时，程序规范，手续
齐全。
是□
否□
风险预控
开展设计风险评估，对项目安全生产管理有
指导作用。
是□
否□
设计 单位
设计代表资格无虚假、人员
签认无虚假 人员与委托文件符合要求；人员签字相符，
无代签情况。
是□
否□
设计交底 及时、全面。 是□ 否□
其他
设计答疑
及时、准确、手续齐全（盖章）
是□
否□
注：1、检查人员可根据工程进度和特点以及监督检查的类型增加（或减少）抽查项。 检查人签字：
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2、设计单位人员履约检查记录表详见附表
受检人签字：
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