《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》(2020)要点

《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》（2020）要

点

随着我国老龄人口的增多，以及对血栓性疾病管理规范化水平的不断提高，术前长期服用抗血栓药物患者在外科手术患者中所占比例也在不断增加。抗血栓药物主要包括抗凝药物、抗血小板药物和纤溶药物。术前长期服用抗血栓药物（抗凝药物和抗血小板药物）的患者，围手术期如继续服用可增加手术出血风险，而停用则可致血栓栓塞事件的风险增加。鉴于出血和血栓栓塞对患者近远期预后均有重要不良影响，如何平衡两种风险至关重要，有时需多学科协作评估以制定个体化的患者管理方案。

一、临床常用抗血栓药物

根据作用不同可分成3类：

（1）抗凝药物：抑制凝血过程； （2）抗血小板药物：抑制血小板聚集； （3）纤溶药物： 通过诱导纤维蛋白降解使已经形成的血栓溶解。

（一）抗凝药物

1. 维生素K拮抗剂（VKA）： 华法林是VKA中最常用的一种，其治疗剂量区间较为狭窄且具有明显的个体差异，患者的年龄、体重、饮食情况

等均可影响患者对该药物的敏感性；同时华法林经 肝脏细胞色素P450（CYP450）酶途径代谢，这也使其易发生药物与药物间的相互作用。临床抗凝治疗中需进行抗凝强度监测，以国际标准比值（INR）为监控目标，控制INR 在2.0～3.0之间。服用华法林后 12～18h 起效，36～48h 达到抗凝高峰，单次给药持续时间为2～5d，多次给药则可持续4～5d。由于本品为间接作用的抗凝药，半衰期长，给药5～7d后疗效才可稳定，故维持量是否足够务必观察 5～7d 后才能判断。

2. 非维生素K拮抗剂直接抗凝药： 这类药物包括直接凝血酶抑制剂和直接a因子抑制剂。其中达比加群酯、阿哌沙班、艾多沙班、利伐沙班是目前临床上常用的直接口服抗凝药，又称为非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂（NOAC）。

3. 间接凝血酶抑制剂（肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠）： 间接凝血酶抑制剂通过结合并激活抗凝血酶，间接抑制凝血因子主要是a和a因子活性，从而发挥抗凝作用。在结合并激活这些抗凝血酶复合物后，能以原型自由解离，并继续与其他抗凝血酶结合发挥抗凝作用。常见药物包括普通肝素（UFH）、低分子量肝素（LMWH）和磺达肝癸钠。

（二）抗血小板药物

1. 环氧合酶抑制剂（阿司匹林）： 阿司匹林对COX1和COX2的抑制

作用持久，可持续整个血小板的寿命周期，约 7～10 d。其有效且不可逆的作用特点，使其成为缺血性脑卒中和心肌梗死的二级预防用药。然而大约有1/3的患者在单独使用阿司匹林治疗的过程中仍然出现了血栓性并发症，因此高危患者可采用双联抗血小板药物进行治疗。

2. P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛、坎格瑞洛）： P2Y12受体位于血小板表面，通过结合二磷酸腺苷（ADP）促使血小板聚集而发挥凝血作用。

3. 糖蛋白b/a 抑制剂（阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽）： 糖蛋白b/a是血小板表面的受体，主要介导纤维蛋白原、血管性血友病因子（vonWillebrand因子）和玻璃粘连蛋白与血小板的结合，从而使血小板发生交联，引起血小板聚集。

4. 磷酸二酯酶（PDE）抑制剂（西洛他唑、双嘧达莫）： 西洛他唑、双嘧达莫可通过此途径（PDE水解cAMP，降低细胞内cAMP水平，促进血小板聚集）发挥抗血小板作用，然而其同样具有舒张血管的作用，因此低血压是此类药物常见的不良反应。

（三）纤溶药物

纤溶药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原变成纤溶酶，从而降解血

栓的主要成分纤维蛋白，促进血栓的裂解并达到开通血管的目的。

1. 第一代纤溶药物（尿激酶、链激酶）：

2. 第二代纤溶药物［组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）、单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（scu-PA）、重组人尿激酶原（rhPro-UK）］： scu-PA同时具有酶原和酶的双重性，其诱导的溶栓同样具有相对血栓的专一性。二者无抗原性，过敏反应较少。rhPro-UK具有溶栓作用强、出血风险小、再通率高等优点，目前较多应用于急性ST段抬高型心肌梗死的紧急溶栓治疗。

3. 第三代纤溶药物（替奈普酶、瑞替普酶）： 瑞替普酶是目前国内临床用的重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物，血管开通率高，临床应用方便。

二、抗血栓药物停用后血栓栓塞的风险评估

（一）非瓣膜性房颤

【推荐意见】 对于接受长期抗凝药物治疗的房颤患者，其围手术期停药所致的血栓栓塞风险，

可以用CHA2DS2-VASc评分进行风险分级。

（二）人工心脏瓣膜

【推荐意见】 对于长期接受抗凝药物治疗的人工心脏瓣膜患者，围手术期停药可导致血栓栓塞风险增加。可以参照心脏机械瓣膜置换术后栓塞风险分级表进行风险分级，或请心外科、心内科、麻醉科进行多学科会诊。

（三）VTE

【推荐意见】 对于长期接受抗凝药物治疗的VTE或易栓症患者，其围手术期停药所致血栓栓塞风险，可以按照围手术期血栓复发与形成的风险分级表进行风险分级，或请内科会诊。

（四）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）

【推荐意见】 长期接受抗血小板治疗用于冠心病一级预防的，属于低危人群；长期接受抗血小板治疗未行血运重建且病情稳定的冠心病患者也属于相对低危人群；未行PCI治疗心肌梗死后6个月内的患者属于血栓高危人群；如果已行PCI治疗且无心绞痛症状，可以按照PCI患者围手术期血栓栓塞风险分级表进行风险评估；如果已行PCI治疗或应用抗血小板药物进行冠心病二级预防但仍有心绞痛症状的患者，或者CABG 1年内的患者，可组织有相关外科、心内科、心外科、麻醉科等参与的多学科会诊，形成