上海万乘投资咨询有限公司

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Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】

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投资意向登记表

投资方名称：（中文） （英文）

上海万乘投资咨询有限公司

填表须知

1、 有意委托上海万乘投资咨询有限公司寻找高新技术投资项目的投资方填报此

表；

2、 登记表的内容必须如实填写，上海万乘投资咨询有限公司不承担因填写错误

及虚假材料所引发的后果及责任；

3、 表内带“*”项为必填项； 4、 填报资料恕不退回，请自行留底。

填报方： 签 字（盖章） 日 期： 年 月 日

地 址：上海浦东新区苗圃路415弄4号601室 联系电话： 邮 编：200135 电子信箱： 网 址：

投资意向登记表

投 资 方 信 息 基 本 情 况 *投资方名称 *法定代表人 *联系人 *联系电话 *传真 *所在地 E-mail 网址 *邮政编码 *通讯地址 *总资产 *流动资产 *净资产 投资高技术经验 □有 □无 *注册资本 经营范围 投 资 方 类 别 组织形式 □ 股份有限公司（非上市） □上市公司 □ 有限责任公司 □其它 *投资方 性质 □国有企业 □民营企业 □外商投资企业 □海外企业 □个人 □其它 □风险投资 □产业投资 投 资 意 向 *拟投资项目 所属行业 □电子与信息 □新材料、新能源 □光机电 □生物、医药 □环保、化工 □高科技农业 □其它 主要产品范围 * 要求项目 科技成果类 □研制阶段 □试生产阶段 □小批量生产阶段 □批量生产阶段 □不限

所处阶段 产权交易类 □种子期 □创业期 □成长期 □成熟期 □不限 是否要求目前赢利 □要求 □暂不要求 投 资 计 划 拟投资地域 *拟投资金额 （人民币） □少于300万 □300万至800万（不含800万） □800万至2000万（不含2000万） □2000万至5000万（不含5000万） □5000万以上 □视项目情况而定 *资金来源 投资条件 □自有资金 □募股资金 □信贷资金 □其他 □要求控股 □要求参与管理 □不限 投资方简介 （发展历史、背景、规模、经营情况、行业经验、已投项目、除资金外的出资方式等） 投资意向简述 （对拟投资项目及项目方的具体要求）