的判断方面仍有很多未达到“精准医学”的要求，举例来说：研究已表明大多数结核病患者受到结核分枝杆菌复合群的混合感染，其临床表现取决于优势菌群或毒力较强的菌群。这些菌群同时存在于人体，但一般临床实验室仅仅能分离到其中优势菌株。这些非优势菌株中可能有耐药菌存在（但在复合群中生长受到抑制），如果优势菌株为非耐药菌，而患者接受了一线抗结核治疗，那么有可能导致耐药菌被筛选出来，出现耐药结核病。此外，结核菌亚种之间很可能存在协同作用，Fine PE（2012）发现卡介苗的接种可能会促使既往有结核病史的患者出现复发，Biketov S（2007），Davies AP（2008）等也发现结核菌株之间存在“复苏促进因子”，使得结核复发。面对这种情况，明确菌群的实际生长情况对于临床诊治非常有必要，这是精确治疗的基础。目前国际通行的检测手段并不能取得良好的敏感性，针对这种情况我们可以采用以分枝杆菌散布重复序列变异数目分析法（MIRU-VNTR），IS6110限制性片段多态性分析（RFLP），以及全基因组测序。其中全基因组测序是最为精准的病原菌分型方法，理论上只要是已知菌株都可以测出，随着基因组技术的发展，检测成本的降低，这类技术必定会造福患者。
四、药物的人体适应性
不同的个体对于药物的耐受性不同，同一个体在不同时期不同环境下对于药物的耐受性也不同，在长疗程的抗结核方案中，需要考虑药物的耐受性，个体化调整药物剂量已达到适当的药物治疗浓度，既达到治疗效果，也要预防药物不良反应。机体对于药物的耐受性基于一系列作用机制，既存在个体基因多态性的差异，也受到环境因素、营养状况、饮食习惯等影响，因此不能通过单一作用通路来解释或预测，但是通过基因或生物标记物的检测可以帮助患者避开高风险的药物，提高用药安全性，实现“精准治疗”。以氨基糖苷类的耳毒性为例，研究表明线粒体核糖体的某些变异与氨基糖苷类发生耳毒性有关，其中最有名的基因就是MT-RNR1线粒体基因中的A1555G位点变异，对于需要长期使用氨基糖苷类药物的结核病患者，如果基因检测不存在此位点，那么氨基糖苷类药物产生耳毒性的风险会大大减小，反之则应避免使用氨基糖苷类药物。再如在抗结核治疗的过程中，肝功能损害是最常见的不良反应，然而尚无有效方法避免肝损害的发生。肝损害不仅影响药物耐受性，也影响患者的依从性导致治疗失败，甚至出现生命
危险。药物诱发的肝损害是一种异质性的疾病，没有特定的基因能与特定的肝损伤表型建立确切联系，这提示药物诱导的肝损害可能是多因素联合作用的结果。目前已知风险因素包括基因，免疫及代谢因素。在未来的十年里，人类全基因组分析可能会为我们带来答案。
总结
“精准医学”不是一个孤立的医学口号，这是人类科学技术发展到一定阶段的必然成果，在基因技术、数据科学、计算机及网络技术发展的基础上，“精准医学”必将会走的更远，为医疗领域带来变革。人类与结核病已经斗争了上千年，在这个过程中，人类通过对科学技术的掌握获得了越来越多的优势，本文抛砖引玉，仅就结核病临床诊治中某些方面的内容阐述了一些粗浅的认识，希望引起更多同道广泛关注，在如今的革新大潮中，我们更需要抓住机会，更深入了解我们的对手，了解我们自己，为这场战争画上完整的句号。
相关推荐：
loading