5．其他并发症：慢性胰腺炎还可出现梗阻性黄疽、十二指肠狭窄、胰腺假性囊肿、胰源性胸腹水和脾静脉血栓形成等并发症。 【诊断要点】
1．症状：上腹痛、腹泻（脂肪泻）及消瘦。 2．体征：上腹压痛、体重下降。 3．基本实验室检查；
（1）粪苏丹Ⅲ染色：阳性者为脂肪滴。显微镜下粪中脂肪滴＞10个/高倍视野或肌肉纤维＞10个/低倍视野。
（2）血与尿淀粉酶：慢性胰腺炎可伴有血、尿淀粉酶升高，急性发作时血、尿淀粉酶明显升高。单一的尿淀粉酶升高仅作为辅助指标。 （3）空腹血糖升高或糖耐量异常。 4．胰腺外分泌功能检查 5．影像学检查
（1）X 线：30-60％的慢性胰腺炎患者腹部平片可见胰腺钙化或胰管结石。低张十二指肠造影可见胃向前移位、十二指肠肠圈增大、十二指肠内侧壁钻膜呈针刺状改变以及乳头肿大。 （2）超声
① 腹部B 超：胰腺形态不规则，局部或弥漫增大，晚期也可见萎缩。实质回声不均，可见局部强回声或点状钙化。胰管不规则扩张或管壁回声增强，结石可见强光团伴声影，假性囊肿可见液性暗区。其敏感性为50%-70%，特异性为80%-90%。 ② EUS （内镜超声）：主要异常改变同腹部B超，但能更清楚地显示胰腺实质及胰管形态学改变。10%的患者ERCP正常而EUS 显示实质回声不均或管壁增厚，故EUS对早期轻微病变具有重要价值。
（3）CT ：主要异常改变类同于腹部B 超，但敏感性较高，可达75%一90%。 （4）ERCP（内镜逆行胰胆管造影）：胰管扭曲不规则、多发或弥漫性狭窄伴远端囊状扩张或呈串珠样改变，还可显示结石、胰腺分裂、交通性假性囊肿及胆管系统病变。早期患者可仅见分支胰管病变。在缺乏组织学证实的情况下，ERCP 目前仍是诊断慢性胰腺炎的形态学金标准，其敏感性和特异性分别为90%和100%。根据胰管改变程度与范围，还可对慢性胰腺炎进行轻重分级。
（5）MRCP（磁共振胰胆管造影）：主要异常改变同ERCP ，但对分支胰管病变的显示逊于ERCR、对小的钙化或结石显示不清。
6．组织学检查：B超、CT或EUS引导下细针穿刺吸引细胞学检查对假瘤型慢性胰腺炎与胰腺癌的鉴别具有重要价值。 【治疗方案及原则】
1．内科治疗：慢性胰腺炎急性发作时按急性胰腺炎处理，发作缓解期保守治疗着重于消除病因、营养支持、控制腹痛、解除梗阻以及内外分泌功能替代治疗。 （1）消除病因：去除或减轻原发病因是治疗慢性胰腺炎的基础，如戒洒、去除胆道结石或解除胆道梗阻。
（2）营养支持：可给予低脂、高蛋白及足够热量的易消化食物，必要时给予静脉营养或肠内营养治疗。严重脂肪泻患者可试用中链甘油三醋饮食。
（3）镇痛：严重疼痛的患者可用止痛剂，尽量选用小剂量非成瘾性止痛药，硫酸镁、H2受体阻滞剂、大量胰酶及生长抑素通过不同机制抑制胰腺分泌，对缓解疼痛均能起到一定的作用。顽固性剧烈疼痛者可选用CT或EUS引导下腹腔神经丛麻醉、阻滞或松解术。
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（4）解除梗阻：经内镜乳头括约肌或胰管括约肌切开、副乳头切开、胰管括约肌扩张、胰管支架置人、胰管内外引流及胰管取石，可解除梗阻、减轻胰管内压力从而缓解疼痛。
( 5 ）内外分泌功能替代治疗：主要是胰酶替代治疗，其中脂肪酶含量很重要。由于胰酶的活性与酸碱环境有关，最佳pH为＞6.0，故具有抗酸作用的胰酶疗效最佳；联合H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂可提高疗效。
合并糖尿病者可予以胰岛素治疗，一般只需要较少剂量的胰岛素，应注意避免低血糖的发生。
2．外科治疗：以内科治疗为主，外科手术应慎重。外科手术的主要适应证为内科治疗无效的顽固性疼痛和治疗并发症（梗阻性黄疽、十二指肠狭窄、胰腺假性囊肿、胰源性胸腹水和脾静脉血栓形成等）。合并胆道疾病时清除胆道病灶，合并胰腺癌或与其鉴别困难时可作手术治疗。手术方式可采用胰切除术、胰管减压及引流术、迷走神经或腹腔神经节切除术。
第十三章 胰腺癌
【概述】
胰腺癌是常见的胰腺恶性肿瘤，近年来发病率呈上升趋势。胰腺癌恶性度高，病程短，一般出现症状时已属晚期，并很快发生转移，侵犯邻近脏器。临床表现多样，缺乏特异性，早期诊断较困难，预后很差。 【临床表现】
1．上腹胀满、不适、疼痛为最主要的临床症状。上腹不适出现较早，但限制进食量可以减轻症状，所以常被忽视。当肿瘤侵及后腹膜神经组织，病人出现腰背疼痛，有时呈束带感，弯腰、前倾、侧卧位稍可缓解，这种典型胰性腹痛体位说明肿瘤已属晚期。
2．黄疽；胰头癌的重要症状，表现为进行性加重，可有轻度波动，但不会完全消退。有些患者常以无痛性黄疽为首发症状。
3．体重减轻：在胰腺癌中表现最为突出，以体重快速、进行性下降为特点。 4．症状性糖尿：胰腺癌患者可以在出现各种症状之前几个月表现出糖尿病征象，或原有糖尿病者突然病情加重，血糖难以控制，此时血糖突然无规则的改变可能是胰腺癌的首发症状。
5．消化道出血：主要在上消化道，有黑便、呕血等症状，脾、门静脉癌栓也可引起门脉高压造成大出血。
6．血栓性静脉炎：胰腺癌患者可有血管血栓形成，多发于下肢，并可以此为首发症状。胰体、尾癌较胰头癌更多见。
7．其他：由于长期顽固性腹痛，影响进食和睡眠，可有焦虑、抑郁、烦躁及人格改变等精神症状，可有小关节炎症以及皮下脂肪坏死，还可出现睾丸痛。 【诊断要点】
1．症状：上腹不适、疼痛，明显的乏力和食欲不振，与体位（平卧位常加重）有关的腰背痛，进行性消瘦等。
2．体征：黄疽可呈波动性并进行性加重，晚期可触及上腹包块，常伴有明显压痛。梗阻性黄疽伴无痛性胆囊肿大，称为Courvoisier征，对胰头癌具有诊断意
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义。早期胰腺癌无特异性症状与体征。 3．辅助检查
（1）实验室检查
① 血清学检查：癌胚抗原（CEA）及糖类抗原CA199、CA242 、CA50联合检测，可提高试验的敏感性和特异性。 ② 胰腺外分泌功能检查。
③ 一般检查：包括血、尿和粪便常规、肝功能、血糖、葡萄糖耐量等。 （2）影像学检查
① 超声检查：B 超是最普遍的初步检查手段，对肝内外胆管有无扩张较为敏感。 ② CT检查：对胰腺癌检查的敏感性可达90%，能明确肿瘤浸润范围及转移情况。 ③ MRI：可以作为CT 检查的补充，MRCP（磁共振胰胆管造影）对胰腺癌的诊断与ERCP相似，而且无创、无并发症。
④ ERCP：对胰腺癌的诊断优于B超和CT，尤其是对胰头癌胰胆管浸润的显示最有价值。
⑤ PTC（经皮肝穿刺胆道造影）；对梗阻性黄疽可明确胆道梗阻的部位及程度。有助于鉴别诊断。
⑥ 超声内镜：对诊断胰腺癌和周围血管的浸润均有价值，但尚未普及，而且影响因素较多。
（3）组织细胞学检查：B超或CT引导下的细针穿刺，细胞学检查和组织病理检查特异性达100%，几乎没有假阳性。 【治疗方案及原则】
胰腺癌临床确诊时多已属晚期，失去手术根治机会，而且对放化疗又不敏感，因此合理的综合治疗有望提高疗效，延长患者的生存期，提高生活质景。
1．手术治疗：一旦确诊应积极争取手术根治。不能根治的，可行姑息性手术，目的是缓解黄疽或梗阻症状。
2．放射治疗；可行术前、术中或术后放疗，对不能手术者可行姑息性放疗。放疗对晚期患者有止痛作用。
3．化学治疗：胰腺癌对化疗不敏感，单药治疗疗效更差，因而主张联合化疗。。 4．联合放化疗。
5．免疫治疗：作为辅助治疗，临床常用的免疫制剂有胸腺肽、干扰素、香菇多糖等。
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第十四章 肝硬化
【概述】
肝硬化是指各种病因所致的弥漫性肝脏纤维化伴肝小叶结构破坏及假小叶形成。它不是一个独立的疾病，而是许多慢性肝病的共同结局。在临床上主要表现为肝细胞功能障碍（如血清白蛋白降低、胆红素升高、凝血酶原时间延长）及门脉高压症（如食管胃底静脉曲张、脾大及脾功能亢进），晚期则可出现食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水、自发性腹膜炎及肝肾综合征等，部分病人可发生原发性肝细胞癌。肝硬化的病因多样，包括慢性病毒性肝炎、化学性肝损伤（酒精性、药物性及其它化学毒物所致）、自身免疫性、胆汁淤积性、遗传代谢性等。在我国肝硬化的最主要病因为慢性乙型肝炎病毒感染，而酒精性肝硬化也有明显增高趋势。 【临床表现】
1．临床症状和体征：肝硬化一般由慢性肝炎发展而来，往往起病缓慢，症状隐匿。症状包括食欲减退、体重减轻、乏力、腹泻、腹痛、皮肤瘙痒。主要体征有低热、面容黝黑、蜘蛛痣、肝掌、黄疽、下肢水肿、腹水、胸水（5%-10%的肝硬化患者可出现中等量胸水，以右侧多见）、腹壁静脉曲张、脾脏肿大，早期肝脏可触及、晚期因肝脏萎缩而触不到。 2．辅助检查
（1）肝功能检查：肝硬化初期肝功能检查无特殊改变或仅有慢性肝炎的表现，如转氨酶升高等。随肝硬化发展、肝功能储备减少，则可有肝硬化相关的变化，如AST>ALT，白蛋白降低、胆碱脂酶活力降低、胆红素升高。
（2）血液学：肝硬化时因营养不良、吸收障碍以至叶酸、维生素B12、铁等减少，失代偿期对维生素B12贮备减少，均可致大细胞性或小细胞性贫血。如发生脾大脾功能亢进，则可有全血细胞减少，但多以白细胞及血小板减少明显。由于肝脏合成的凝血因子减少可有凝血酶原时间延长、凝血酶原活动度降低。 （3）影像学检查：B 超见肝脏缩小，肝表面明显凹凸不平，锯齿状或波浪状，肝边缘变纯，肝实质回声不均、增强，呈结节状，门静脉和脾门静脉内径增宽，肝静脉变细、扭曲，粗细不均，腹腔内可见液性暗区。CT 诊断肝硬化的敏感性与B 超所见相似，但对早期发现肝细胞癌更有价值。MRI对肝硬化的诊断价值与CT相似，但在肝硬化合并囊肿、血管瘤或肝细胞癌时，MRI具有较大的鉴别诊断价值。
（4）上消化道内镜或钡餐X 线食管造影检查；可发现食管胃底静脉曲张的有无及严重程度。一般认为，如果首次检查无食管胃底静脉曲张，可在2 年后复查；如果首次检查发现轻度或中度静脉曲张则应每年复查一次，以观察其进展情况并适时给于相应的治疗。
（5）病理学检查：肝穿病理组织学检查仍为诊断肝硬化的金标准，特别是肝硬化前期、早期肝硬化如不作肝穿病理检查，临床上往往不易确定。肝组织学检查对肝硬化的病因诊断亦有较大的帮助。但有明显凝血机制障碍及大量腹水者应慎重。
【诊断要点】
1．依据是否尚合并存在活动性肝炎，肝脏功能有否衰竭，门脉高压是否已经形成，临床症状及体征有较大差异。临床上常区别代偿期肝硬化及失代偿期肝硬化，
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