高等学校学生及家庭情况调查表（样表）
学校： 学院： 专业： 年级：
学生本人基本情况 家庭通讯信息 姓 名 身份证号码 家庭人口数 孤 残 性 别 毕业学校 单亲 政治面貌 出生年月 □是 □否 入学前户口 个人特长 烈士子女 民 族 □是 □否 □是 □否 详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 50 50 17 15 与学生关系 联系电话（加区号） 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 家庭成员 情况 家庭人均年收入 （元）。 影响 家庭 经济 状况 有关 信息 （如实填写） 学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。 家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。 家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 村委会（街道居委会或父母所在单位） 关于该生家庭经济状况的证明 乡、镇政府（街道办事处或区政府）民政部门 关于该生家庭经济状况的证明 此栏非常重要，一定要按照要求去做，每一项都不能少。 （加盖公章） 经办人签字： 年 月 日 盖章单位联系电话： 邮政编码： 此栏非常重要，一定要按照要求去做，每一项都不能少。 （加盖公章） 经办人签字： 年 月 日 盖章单位联系电话： 邮政编码： 签学生（签字加手章 印） （重要，必做） 家长、监护人（签字加手印） （重要，必做）
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