急诊病历书写制度

急诊病历书写制度

一、急诊病历书写要求 ：

1、急诊病历书写简明扼要，重点突出、及时、准确、字迹清楚，不得涂改；急诊病历内容包括急诊病历首页（急诊手册封面病历记录、检验报告、医学影像检查资料等）。

2、急诊病历首页按要求各项目填写清楚、完整、不得空白，年龄 不能写“成”。急诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、地址、药物过敏史等项目。

1）、急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、 阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果。诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容，应当包括就诊时间、科别、主诉、病史必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗、处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

2）、急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 3）、抢救危重患者，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的，应当书写 留观期间的观察记录 。

二、休格检查部位既要全面仔细，又要重点突出，并及时记录。

大致包括：

1、要有全身一般状况及生命体征的记录。 2、心律不齐病人应至少听一分钟心率后记录。

3、疑脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈项，反射等记录。 4、心、肺、腹部、生命体征等，应写具体数据或内容，不能以“正常”代替。

5、中毒病人要写明服毒时间，毒物名称及剂量，来院时间以及神志、瞳孔、心、肺体征等。

6、急腹症病人要记录腹痛时间，部位、性质、有无包块及腹膜刺激症等情况。

7、女性腹痛病人要有月经史记录，必要时请妇产科会诊。 三、急诊病历一律按24小时制记录，每次医嘱，治疗以及病程记录均要注明时间。

四、留院观察病人如病情稳定，交接班时病程记录至少各记一次，病情变化随时记录。

五、留院观察病人出院时必须在急诊病历上写明离院时病情，包括血压、脉博、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项。 六、因抢救当时来不及记录者，必须认真追记。并在4小时内完成。

*七、死亡病历不得给家属及单位，由医院统一保管。 八、实习医师书写病历、处方、病假单一律要经带教医师复核签名，方可有效。签字要清楚，并签署全名。

急诊科 2017.3.27