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个人健康申报表 编号：

一、个人基本信息 姓名： 性别： 年龄： xxx 码： 证件类型： 证件号码： 航班号： 航班日期 个人在琼详细住址（无固定居所的请填下预订酒店名称） 二、个人旅居史（请在对象选项中打√） 1、过去28天是否有境外或港澳台旅居史 □ 有 □ 无 若有，请填写过去28天旅居的国家或地区： 2、过去14天是否有xxx市的旅居史 □ 有 □ 无 3、过去14天是否有xxx省、满洲里、xxx市等地区的旅居史 □xxx省 □xxx省 □满洲里 □xxx市 □胶州市 □xxx市xxx □其他重点疫区 □无 三、个人健康情况（请在对象选项中打√） □ 发热（体温≥37.3℃） □ 乏力 □ 干咳 □ 没有上述情况 四、核酸检测情况 □ 本人近期未做核酸检测 □ 本人最近一次核酸采样日期是 ，检测结果是 性。 承 诺 书

编号： 本人 ，身份证号码 ，xxx ，本人于 月 日在（城市）乘航班号(轮渡、火车） 自 到 ，除此外，过去14天无xxx省、xxx满洲里市、xxx省xxx市、xxx省胶州市、xxx市、xxxxxx等地区旅居史，特此承诺，如不属实愿意承担相应法律责任。

承诺人：

日 期：