劳动者个人职业健康监护档案模板

档案编号：

劳动者个人职业健康监护档案

单 位：

姓 名：

性 别：

建档时

间：

目 录

1．劳动者个人信息卡（表6-1）

2．工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2） 3．历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3） 4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料 5．其他职业健康监护资料

表6-1 劳动者个人信息卡

档案号：

姓名 籍贯 文化程度 参加工作 时间 身份证号 职业史及职业病危害接触史 起止时间 年 月 日至 性别 婚姻 嗜好 照片 工作单位 工种 接触职业病危害因素 防护措施 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 疾病名称 职业病诊断 职业病名称 诊断时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 诊断时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 诊断医院 治疗结果 备注 诊断医院 诊断级别 备注

表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果

劳动者姓

名： 档案号： 职业病危害 检测 检测 职业病危害因岗位 因素检测结防护措施 备注 时间 机构 素名称 果