排污许可证申请表试行

三、水污染物排放 （一）排放口

表11 废水直接排放口基本情况表

排放口地理坐标（1） 序排放口编号 号 排放去向 经度 纬度

注：（1）对于直接排放至地表水体的排放口，指废水排出厂界处经纬度坐标；

纳入管控的车间或车间处理设施排放口，指废水排出车间或车间处理设施边界处经纬度坐标； 可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。 （2）指受纳水体的名称，如南沙河、太子河、温榆河等。

（3）指对于直接排放至地表水体的排放口，其所处受纳水体功能类别，如Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类等。 （4）对于直接排放至地表水体的排放口，指废水汇入地表水体处经纬度坐标；

可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。

（5）废水向海洋排放的，应当填写岸边排放或深海排放。深海排放的，还应说明排污口的深度、与岸线直线距离。在备注中填写。

排放规律 间歇排放时段 受纳自然水体信息 受纳水体名称（2） 功能目标（3） 汇入受纳自然水体处地理坐标（4） 经度 纬度 其他信息

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表12 废水间接排放口基本情况表

排放口地理坐标（1） 序排放口编号 号 经度 纬度 排放去向 排放规律 间歇排放时段 名称（2） 受纳污水处理厂信息 污染物种类 国家或地方污染物排放标准浓度限值(mg/L) 注：（1）对于排至厂外城镇或工业污水集中处理设施的排放口，指废水排出厂界处经纬度坐标；

可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。

（2）指厂外城镇或工业污水集中处理设施名称，如酒仙桥生活污水处理厂、宏兴化工园区污水处理厂等。

表13 废水污染物排放执行标准表

序号 国家或地方污染物排放标准（1） 名称 注：（1）指对应排放口须执行的国家或地方污染物排放标准的名称及浓度限值。

浓度限值(mg/L) 排放口编号 污染物种类 其他信息 17

（二）申请排放信息

表14 废水污染物排放

申请排放浓度限值（mg/L） 申请年排放量限值（t/a）（1） 第一年 第二年 第三年 第四年 第五年 申请特殊时段排放量限值 序号 排放口编号 污染物种类 主要排放口合计 氨氮 CODcr 主要排放口 一般排放口 设施或车间废水排放口 全厂排放口源 / / / / / / / / / / 全厂排放口总计 CODcr 氨氮 / / / / / / / /

主要排放口备注信息 / 一般排放口备注信息 18

/ 设施或车间废水排放口备注信息 / 全厂排放口备注信息 / 注：（1）排入城镇集中污水处理设施的生活污水无需申请许可排放量。

申请年排放量限值计算过程：（包括方法、公式、参数选取过程，以及计算结果的描述等内容） /

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