江苏省道路危险货物运输经营许可证件年审、换证申请表-Wuxi

道路旅客运输经营业户 审验表（20 年度）

填报说明：本表由道路旅客运输经营业户填写，并同企 业 档案号： 经营许可证号： 时提供相关材料，报送道路运输管理部门审核。 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 一、申请人基本信息：

业户名称 负责人姓名 经济类型 注册地址 电话 邮编 营业执照号 注册资本 万元

年营业收入 万元 职工总人数 持从业资格证人数 分支机构 个 经营范围：(请在□打“√”) 县内班车客运 □县际班车客运□市际班车客运□省际班车客运□ 县内包车客运□市区包车客运□县际包车客运□市际包车客运□ 省际包车客运□旅游客运

二、提供材料：

1、《道路旅客运输经营业户审验意见表》； 2、营业执照复印件； 3、经营许可证副本原件； 4、道路旅客运输车辆信息表； 5、道路旅客运输持证人员信息表; 6、安全生产管理制度文本；

7、上年度安全生产情况（由企业对上年度安全情况进行总结说明）。

三、声明

我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。

我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的道路旅客运输许可将被撤销，我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》及其它有关道路旅客运输法规、规章的规定。

负责人签名： 负责人职位： （盖 章）

年 月 日

1

分支机构信息表

序分支机构名称 号 地址 负责人 联系电话 经营范围

2

道路旅客运输车辆信息表

序号 车牌号码 厂牌型号 车辆类型 技术 等级 车辆（外廓）尺寸（mm） 座位 长 宽 高 备注 注：此页不够可另附页。

3

道路旅客运输持证人员信息表(本市籍)

序号 姓 名 性别 驾驶证号 从业资格证号 从业资格 诚信 类型 等级 注：此页不够可另附页。 4