病例呼吸机考试

73岁男性

主诉：突发喘憋4小时。

现病史：患者入院前4小时，无明显诱因出现喘憋，不能平卧，伴心悸、大汗，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无腹痛、腹泻，无心前区及后背部疼痛，急诊就诊，心电图：窦速，HR125次/分，ST-T改变，BNP8322pg/ml，急诊给予拖拉塞米利尿，扩血管治疗后，为进一步诊治收入院。

既往史：既往高血压病史20余年，最高血压200/110mmHg,平日服用“拜心同”30mg，qd，血压控制欠佳。糖尿病病史10余年，皮下注射优泌乐控制血糖，陈旧脑梗死病史8年，无吸烟饮酒嗜好，家族史无特殊。

入院查体：喘息貌，端坐呼吸，血压180/110mmHg，双下肺可闻及湿啰音，伴少量哮鸣音，心率120次/分，SPO2 72%，心音低钝，律齐，无杂音。双下肢无水肿。

患者，男性，70岁。

有重度吸烟史，吸烟指数20支×40，已戒烟5年。

反复咳嗽咳痰20余年，活动后心累气促10余年，再发加重伴发热1周。

体检：T38.2℃,R22次/分，P90次/分，Bp130/85mmHg，SPO2 75%，神志清楚，精神萎靡，呼吸促，半卧位，口唇紫绀，颈软，颈静脉充盈，桶状胸，两肺呼吸音减低，可闻及粗湿罗音，心率90，律不齐，可闻及早搏，1分钟约6次，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛。双下肢轻度压陷性水肿。

辅助检查：胸片示慢性支气管炎，肺气肿征；肺功能示：FEV1<45%,FEV1/FVC<50。

患者男，36岁，因“饮用白酒后出现呼吸困难4h”，于2012年7月12日被急送入我科，患者4h前饮52°白酒约一斤半后，出现呼吸困难、呼吸急促、口唇紫绀，无昏迷，无恶心、呕吐，无抽搐，无大小便失禁。既往无心脏病、高血压病、糖尿病史，否认药物过敏史。 查体：血压：120/90mmHg(1mmHg=0．133kPa)，脉搏120次/min，呼吸40次/min，血氧饱和度66%，体温36．8°C，神志清楚，问答切题，口中可闻及刺鼻的酒精气味，呼吸急促，双瞳孔等大等圆，直径2．0mm，对光反射灵敏，口唇及甲床发绀，双肺呼吸音粗，双肺可闻及弥漫性水泡音及哮鸣音，心率120次/min，律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹部(一)，双下肢无水肿。

辅助检查示：血常规：白细胞l7．61×109/L，中性粒细胞百分比86％，中性粒细胞数15．16x109/L，钾3．44mmol/L，葡萄糖7．27mmol/L，尿酸898umol/L，肌酐134 umol/L，谷草转氨酶274U/L，谷丙转氨酶98U/L，转肽酶154U/L，血凝常规、心肌酶及D二聚体正常。血气分析示：氧分压54mmHg，二氧化碳分压55mmHg，pH值7．18，碱剩余一12．1mmol/L，乳酸8．6。提示：低氧血症，Ⅱ型呼吸衰竭合并代谢性酸中毒。胸部CT示：双肺毛玻璃样改变，肺水肿，炎症。

男性，35岁。咳嗽、发热2周，喘息5天。2周前受凉后出现咽痛、咳嗽、发热，以干咳为主，最高体温37.8℃。口服“感冒药”后发热症状明显改善，但咳嗽症状改善不明显。5天前出现喘息，夜间明显，自觉呼吸时有“喘鸣音”常常于夜间憋醒。接触冷空气或烟味后症状可加重。既往患过敏性鼻炎”5年经常使用“抗过敏药物”。无烟酒嗜好。其父患湿疹多年。查体：T36.2℃，P80次/分，R24次℃次/分，BP120/80mmHg，SPO2 75%，神志模糊，口唇发绀，颈静脉无充盈。双肺可闻及散在哮鸣音。心界不大，律齐，HR80次/分，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。辅助检查：血常规：WBC7.6×109/L，N75%，L12%，Hb135g/L，PLT234×109/L。胸片未见明显异常。

答案 1.心衰 CPAP

CPAP 8-10cmH2O 一般不超过 12cmH2O 初始氧浓度大于50%，保证目标SpO2 不低于93% BiPAP

潮气量 6-8ml/Kg EOAP 6--10cmH2O IPAP 14-18cmH2O 2.重症急性哮喘

镇静肌松剂打断呼吸， 容控通气模式

分钟通气量＜10ml/L 潮气量 6--10ml/kg 呼吸频率 10--14次/分 平台压< 30cmH2O

吸气峰流速 60-80L/min 吸气流速波形 递减波 吸气时间 4--5s

PEEP 初始 0cmH2O 改善后2-4cmH2O FiO2 维持在SpO >90%

3.AECOPD 病人（首选无创，无效选择有创，没有特定模式） 常用的潮气量6-8ml/Kg 呼吸频率 16-30次／分

平台压< 30cmH2O，气道峰压< 35cmH2O

吸气流速 40-60L/min(容量辅助或控制通气) I：E≤1:2

PEEP≤80%PEEPe ,一般3--6cmH2O 吸气流量为每分通气量5-6倍

吸氧浓度（FiO2）调至维持动脉血氧饱和度（SaO2）≧90％ 4.ARDS

压控通气模式

潮气量 6-8ml/kg，（若选用PSV或CPAP），VT会超过6--8ml/kg，不拘泥于小潮气量） 平台压< 30--35cmH2O

PEEP 渗出性病变，以下肺为主，不均一，可从5cmH2O 开始上调，不超过12cmH2O；另外一种渗出性在双肺弥漫，顺应性降低较大，可从10cmH2O开始上调，可达20cmH2O 常见的报警 1.高压报警

患者因素，顺应性降低，气道阻力

2.呼吸机及外部管路问题，压力传感器失灵，管路积水、打折

3.气道问题，痰液堵塞、咬管致导管扭曲，插管过深导管末端贴壁或进入一侧肺 低压报警

1.呼吸机管道脱开或呼吸机管路连接不密封 2.气囊漏气

3.患者发生气管食管瘘 高呼吸频率通气报警、

1.患者因素:呼吸机前后负荷增加，前负荷-发热、热量摄入过多 后负荷--顺应性降低或气道阻力增加；另外需除外心理或情绪因素

2.呼吸机回路因素：管路积水致压力或流量的变化出现假触发 3.认为因素：呼吸机模式和参数设置不当致人机不协调--触发灵敏度设置过低、潮气量或压力不能满足患者需求 低呼吸频率报警

1.患者方面 呼吸中速驱动力降低 2.呼吸机因素：回路存在漏气致患者不能有效触发呼吸机送气，此时会与低潮气量报警共存 3.人为因素：低呼吸频率报警下限设置过高或呼吸机触发灵敏度设置过低 高潮气量报警

1.患者因素：在压控模式下，潮气量会随着患者顺应性改善而增加，此时应逐渐降低压力；或出现酸中毒，使患者出现深大呼吸 2.呼吸机回路或人工气道因素：常见于压力支持通气模式条件下，呼吸机回路存在少量漏气 3.人为因素：报警高限设置过低，呼吸机参数设置不当，如压力水平设置过大，吸气时间过长等

低潮气量报警

1.患者因素：顺应性降低--气胸，肺水肿、胸腔积液、腹胀或内源性PEEP；或气道阻力增加--气道痉挛、气道分泌物增多、气道内异物或气道受外界物质压迫；或呼吸机无力。 2.呼吸机回路漏气：回路漏气会导致呼出潮气量减少，但此时吸入潮气量正常或稍增大 3.人为因素：报警低限设置过高；呼吸机参数设置不当--压力水平设置较低、吸气时间较短。 窒息报警

患者相邻两次呼吸的间隔超过窒息通气报警时间--一般设置为20s 1.患者自主呼吸减慢

2.呼吸机管路脱开，致患者不能有效触发呼吸机 呼吸常规参数设置：

1.氧浓度大于50%，保证氧合的情况下尽量减低氧浓度

2.潮气量 6-15ml/kg，同时保证平台压不超过30-35cmH2O ，常规是6--8ml/kg，PSV模式压力不超过25cmH2O ，否则选用其他模式 3.通气频率 12--20次/分

4.I：E 一般1/2，COPD和哮喘小于1/2，ARDS可适当增大，甚至反比通气甚至大于1. 5.流速波形：减速波与其他相比，气道峰压更低，气体分布更佳，氧合改善更明显，在临床多用。

6.吸气峰流速：正常40--80ml/kg

7.吸气末暂停时间：指吸气结束致呼吸开始这段时间，一般不超过呼吸周期20%。 8.PEEP COPD 3-6cmH2O ，ARDS可高达10--15cmH2O ，甚至更高，而对于哮喘，趋向于较低甚至为零。

9.同步触发灵敏度：一般低于PEEP之下1-3cmH2O 或1-5L/min 报警设置

高压，吸气峰压上5-10cmH2O ，低压，在当时吸气相压力下5cmH2O

分钟通气量：高限--高于当时分钟通气量20-30%，低限--一般不低于4L/min