幼儿园开学疫情健康登记表及家长承诺书

v1.0 可编辑可修改 幼儿园幼儿健康登记表

建档幼儿园：

填档时间：2020 年 月 日

学生姓名：

性 别： 出生年月：

班

级： 户籍地： 家长电话：

现居住地址：

相关情况家庭全体 是否有发热， 是否经过或者干咳等症状 是否经过确诊是否经过连续 接触过湖北，温病例超过一百十四天居家观 州等重点疫情 人的区市 察 备注 成员姓名 防控地区 说明：开学入园时，请将此表交给老师，不具备打印条件的本表可以自制。

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承诺书

为配合幼儿园加强疫情防控，阻断疫情传播，确保师幼的健康平安，我和我的孩子做出如下承诺： 我们全体家庭成员已于 2 月 日起在本地居家观察，没有外出，连续居家时间达到十四天。 此前没有去过湖北，温州等重点疫情防控区域，没有接触湖北、温州等重点疫情防控区域人员。全体家庭成员均无发热、干咳、乏力等症状。（若无异议，请学生的监护人将上述承诺内容抄写在下面横线区域。）

承诺人签名：

幼儿签名：

日期：

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