航天七三一医院病历质量评比活动方案
为进一步提高我院病历质量，结合医院等级评审工作，我院拟于2012年9月份开始，在全院范围内开展病历质量评比活动，旨在培养和提高医务人员的临床思维能力，强化医务人员的质量、安全意识，提高病历整体书写水平。
一、活动主题
提高病历质量，强化病历内涵。 二、活动要求
医院各住院病区每名书写病历的医生均需提供一份2012年4月1日入院截至2012年8月31日出院的患者终末病历。具体要求包括：非转科病历；外科病历要求为手术病历；内科病历要求为住院1周以上的患者病历；产科病历要求为病理产科病历。
三、上报时限
2012年9月20日—2012年9月29日。9月29日中午下班前各科室将《病历质量评比活动上报表格》（见附件1）报医务处，如有特殊原因不能参加评比，需注明理由。
四、评比标准
《医院病历评比评分标准》（见附件2）、卫生部《病历书写基本规范》和医院相关制度。
五、评比方案
整个评比过程分为四个阶段。
1.初评阶段（2012年10月8日至10月14日）。各科室
主任、质量组长对本科病历进行初检，每科室重点推荐2份病历，填写《重点病历推荐表》（附件3）。
2.复评阶段（2012年10月15日至10月28日）。由医院病案质量管理委员会成员从重点推荐病历中评选出12份优秀病历，其中内、外科各6份，并写明获奖理由。
3.总结表彰阶段（2012年10月29日至11月4日）。根据本方案的奖惩措施对相关人员给予表彰或处罚。
4.巡展学习阶段（2012年11月5日至2013年2月底）：将获奖病历及获奖理由制作成展板，在各个住院病区医生办公室巡展。
六、奖惩措施
奖励条款：本活动将评选出优秀病历12份，其中内外科病历分别评出一等奖1名、二等奖2名、三等奖3名。
处罚条款：未上交病历者，扣医生500元；评比打分90分以下的不合格病历，扣医生200元。
六、联系方式
各科室登录医院网站医疗之窗栏目，下载此次活动相关资料。
、
附件1
病历质量评比活动上报表格
出入院时间 医生姓名 备注 科室： 医师人数： 序号 患者姓名 住院号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 附件2
医院病历评比评分标准
医生姓名： 科室： 患者姓名： 病案号： 项目 分值 检 查 内 容 与 评 分 标 准 扣 分 及 理 由 项目齐全，确诊日期、住院天数准确无误，诊断规范，出院情况确 切；诊断填写不规范或不符合ICD标准一处扣2分；确诊日期、住首 5分 院天数及出院情况不确切一处扣1分；首页空项一处扣0.5分 页 首页空白视为不合格病历 出 一般情况齐全，诊疗经过详细具体，手术病例应包括手术时间、术 院 式、麻醉方式、伤口愈合情况及病理结果等，出院医嘱要具体空项记 6分 一处扣0.5分；诊疗经过不具体扣3分；出院医嘱不具体扣2分。录 无出院记录视为不合格病历 （包括再入院记录）由住院医师书写，在患者入院24小时内完成。 一般项目缺项一处扣0.5分；主诉不规范、不简要、时间不确切、入 现病史症状不系统一处扣2分；主诉与现病史不一致扣2分；既往、 院 个人、家族、婚姻史不确切一处扣1分；查体遗漏阳性体征或与本14分 记 病有关的阴性体征一处扣2分，专科情况无扣2分，过简扣1分；录 主要诊断不规范扣2分 无住院记录视为不合格病历 由住院医师或值班医师书写，在患者入院8小时内完成。 首 时间不完整或缺项一处扣0.5分；病历特点不简要或无重点扣2分； 次 拟诊讨论无分析扣4分，分析简单扣2分，需鉴别无鉴别诊断扣210分 病 分；诊疗计划不具体扣1分 程 无首次病程记录视为不合格病历 病人入院48小时内有主治查房，尽可能确立诊断，思路清晰，依 主治据充分，有鉴别诊断，治疗原则明确；术后3天内应有术者或上级医师 医师查看患者记录 5分 首次查房不及时扣3分，无分析扣2分，分析不到位扣1分；病历三 出现明显缺欠而无主治审核纠正扣3分 级 病人入院72小时内有主任查房，需在指导临床诊断与治疗中有明查 主任显作用，查房内容要体现其专业水平 房 医师 查房不及时扣3分；无分析扣2分；分析不到位扣1分。 5分 病历中出现的明显缺欠无主任医师审核纠正扣2分 无上级医师查房视为不合格病历 病 程 记 录 记录时间不全、不规范一处扣0.5分；未按规定时间书写病程记录 或缺如，一处扣1分；医嘱有抢救病程无记录或抢救记录完成不及时扣2分；书写不全扣1分；更改医嘱、重要检查结果回报无分析记录一处扣1分；抗生素应用不规范，或无依据一处扣2分；病程16分 未反映病情变化，特殊治疗、输血等无记录或记录不规范扣2分； 有创操作记录过简或不规范一处扣2分；交接班或月小结不规范或缺如，一处扣1分；出院当天病程无上级医师同意出院记录扣1分；临终记录内容不全扣1—2分 无有创操作记录或死亡病人无抢救记录视为不合格病历
相关推荐：
loading