临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表

临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表

项目 基本要求 1 、质量管理组织健全，质量管理与改进方案合理。科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进 缺陷内容 扣分 得分 标准 ①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量改进缺乏计划性 ②缺科室质量管理小组及制度 ③对重点质量问题未按 PDCA 循环开展有效质量管理活动 一、 ①每月未开展自查，无记录（质量管理单项否决内容） 质 2 、科室质量管理小组按此标准进行自②自查不到位 量 查，每月至少一次 ③科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现管 无改进 理 ①未按规定召开科室质量与安全例会，无记录 （ 50 ） 3 、每月召开 1 次科室质量与安全②缺改进工作措施及督办记录 例会，内容要体现全面、全过程质量管③未体现全面、全过程质量管理 理，有记录 ④未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反馈、整改 ①缺全员质量安全和业务培训 4 、制定并实施全员质量培训计划 ②科室人员 2 人以上对质量管理要求不熟悉 一 条 缺 陷 扣 5 分 1 、能熟练运用“临床技术操作规范”一 二、 未认真执行“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规” 条 及“医疗护理操作常规”指导临床工作 医 缺 2 、以《抗菌药物临床应用指导原则》疗 陷 及院发《抗菌药物分级管理制度》《抗规 ①医师对原则和制度内容不了解 扣 菌药物预防性应用的基本原则》为指南，范 ②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施 10 （ 30 ） 合理使用抗生素，有督查记录及处理措分 施

1 、员工熟悉《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》，医院有临床用血管理规范，并落实到位 三、 2 、以卫生部《临床输血技术规范》输 为指南，认真执行临床用血审核制度，血 严格掌握输血适应症，科学、合理用血，质 全血和成分输血适应证合格率≥ 量 90 ％，有督查记录及处理措施；履行安 患者签署输血知情同意书的各项告知程全 序，做到充分告知，尊重患者权益 管 理 3 、制定并认真落实发生输血反应的应（ 30 ） 急预案，确保输血安全，严格执行临床发生输血不良反应与输血感染的报告处理规范及再核对流程，有处理记录及整改措施 1 、组织医护人员认真学习《医疗事故处理条例》等 12 部卫生法律法规内容要求，落实《邯钢医院医疗事故防范与处理预案》，遵守“医疗差错及事故报四、 告处理制度”，建立医疗差错及事故登医 记本，对发生的医疗差错事故要立即报疗 告医务科，并及时登记、认真讨论、要安 有医疗法律、法规、规章学习、培训记全 （ 30 ） 录 2 、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增强工作的危机感和机敏性 ①未落实《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等法规 ②未落实临床用血管理规范 ①医师对《规范》内容不了解 ②未落实临床用血审核制度 ③无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施 ④血液与血液制品的应用不合理或无明确适应证 ⑤未落实告知程序、告知内容不全面 ⑥输血前相关实验室检查不到位 ⑦全血及成分输血适应症合格率≤ 90 ％ ①未落实输血反应应急预案 ②输血不良反应或输血感染发生后未及时上报 ③无处理记录或相关资料 一 条 缺 陷 扣 3 分 ①医护人员不掌握事故发生后紧急封存病历及现场实物程序 ②未遵守“医疗差错及事故报告处理制度” ③未建立医疗差错及事故登记本 ④未登记、讨论发生的差错事故 ⑤无医疗法律法规学习、培训记录 一 条 缺 陷 扣 2.5 分 异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时报告

项目 基本要求 3 、认真执行《邯钢医院急危重症患者救治处理流程》，加强对危重患者的管理及观察，及时进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时上报 缺陷内容 ①未认真执行《流程》的有关规定 ②危重患者未及时组织全科讨论 ③科室对危重患者难以处置时未及时上报 扣分 得分 标准 一 条 缺 陷 扣 3 分 ①对告知内容不了解 四、 4 、认真执行《邯钢医院关于在诊疗活动②未落实告知程序 医 中加强医患沟通的规定》，履行各项告知程③对入院患者要加强监管，病情不稳定患者不准外出，疗 序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分病情较稳定患者如坚持外出要有请假条，并在病程中予安 尊重患者权益 以记录（告知事项） 全 5 、处理急危重症患者的应急反应能力 ①缺科室急危重症患者应急处理预案 （ 30 ） 制定“科室急危重症患者应急处理预案”，②科室人员对应急处理预案不熟悉 对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、③科室人员不能熟练操作相关抢救设备 反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”④对急危重症患者未按时、按规定程序处理 并保证通讯联络工具畅通，出现各种突发事⑤缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或通讯联络工件时相关人员能确保按时到位 具不畅通 1 、诊断与鉴别诊断 诊断合理，①诊断不合理，依据不充分 依据充分；有鉴别诊断内容 ②缺鉴别诊断内容 五、 2 、诊疗方案的正确性 制定诊疗计医 划，对诊疗计划进行适时评价、讨论、调整，①无诊疗计划或不适宜 疗 诊疗计划（检查计划、治疗计划）要记载在②未经讨论或适时评价、调整 质 病历中 量 3 、检查与处理的适宜性（适应证、检查①医技检查项目（ CT 、 MRI 、彩超等）与患者病情控 时机、适宜的间隔、是否有针对性等） 不相关 制 医技科室检查项目（ CT 、 MRI 、彩②有创操作（介入治疗、内镜、血管造影、脏器穿刺等）（ 30 ） 超等）与诊治工作要相关。有创操作（介入项目缺乏适宜性 治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治③对检查处置结果的评价意见未记在病程记录中或未根要适宜 据检查结果对诊疗方案进行变更与调整 一 条 缺 陷 扣 3 分

4 、用药的合理性与安全性 处方、医嘱要以诊疗规范为基础，做到用药合理，无配伍禁忌，避免同类药品重复使用。抗生素应用符合《抗菌药物应用指导原则》，适应证明确，立争有细菌培养与药敏检查结果的支持，对易发生不良反应的药物，使用前要告知患方，并记入病历，发生不良反应要按制度规定及时上报、处理。严格执行卫生部《处方管理规定》、《特殊药品管理规定》等法律法规，做到依法使用特殊药品：首次使用麻醉药品及一类精神药品的患者，首诊医师应当亲自诊查，建立相应病历，签署《知情同意书》并在病历中留存相关证件复印件。 六、 医 1 、认真执行三级查房制度 疗 核 心 制 度 2 、严格落实首诊负责制度 （ 30 ） 13 项核心制度知晓率达到 100 ％ ①抗生素应用缺乏适应证或长期用药而无细菌培养与药敏检查结果的支持 ②发生药物过敏无记载 ③发生药物不良反应未按制度填表上报，病历中无分析、无记录 ④同类药物重复应用 ⑤应用与本病诊治无关的药物 ⑥对可能发生的药物不良反应与注意事项未向患者交待 ⑦患者首次使用麻醉药品时，医师未亲自诊查 ⑧患者首次使用麻醉药品时，未建病历 ⑨患者首次使用麻醉药品时，未签署《知情同意书》并留存相关证件复印件 抽查考核不合格 ①查房次数不足 ②上级医师查房及记录内容不规范，未能结合本学科当前进展，对疾病的诊断治疗缺乏指导作用 ①未执行“首诊医师负责制” ②首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象 ③如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或跨科收治非本专业患者 ④对疑难病例，首诊医师未请示上级医师 缺陷内容 ①死亡病例未讨论 ②讨论时间超过规定期限（患者死亡 1 周内） ③病历中缺讨论记录 ④死亡病例讨论记录不规范 ①对疑难危重病例未进行讨论，无记录 ②疑难、危重病例讨论记录不规范 一 条 缺 陷 扣 2 分 项目 六、 医 疗 核 心 制 基本要求 扣分 得分 标准 一 条 缺 陷 扣 3 3 、认真执行死亡病例讨论制度 4 、疑难危重病例讨论制度