广东省医疗保险省内异地就医直接结算经办规程(暂行)

附件16：

广东省医疗保险异地就医医疗费用审核支付表（职工医保） （参保地用表） 申报结算日期： 年 月 日 至 年 月 日 填报单位：各市经办机构名称（章）： 序号 1 2 3 4 就医所属市 汕头市 湛江市 ?? 业务交 接号 就医 人数 就医 人次 拨付 人次 医疗费总金额 业务交接号： 个人自负金额 记账金额 大病保险 补拔/补扣金额 单位：元 实际支付金额 备注 合 计： 个就医地

负责人： 复核人： 填表人： 填报日期： 年 月 日 联系电话：

备注：补拨的金额前用“+”进行标记。补扣的金额前用“—”进行标记。

附件17：

广东省医疗保险异地就医医疗费用审核支付表（城乡居民医保） （参保地用表） 申报结算日期： 年 月 日 至 年 月 日 填报单位：（各市经办机构名称）（章）： 序号 1 2 3 4 就医所属市 汕头市 湛江市 ?? 业务交 接号 就医 人数 就医 人次 拨付 人次 医疗费总金额 业务交接号： 个人自负金额 记账金额 大病保险 补拔/补扣金额 单位：元 实际支付金额 备注 合 计： 个就医地

负责人： 复核人： 填表人： 填报日期： 年 月 日 联系电话：

备注：补拨的金额前用“+”进行标记。补扣的金额前用“—”进行标记。

附件18：

广东省医疗保险异地就医医疗费用审核支付明细表（职工医保） （参保地用表） 申报结算日期： 年 月 日 至 年 月 日 填报单位：各市经办机构名称（章）： 就医所属市： 就诊医疗医疗机构参保人姓名 业务交接号： 医疗费用总额 大病保险 单位：元 实际支付金额 序号 社会保障卡/身份证号码 住院号 入院日期 出院日期 结算日期 入院诊断 出院诊断 住院天数 个人自负金额 记账金额 补拔/补扣金额 就诊类别 备注 机构 编码 1 2 3 4 5 合计： 个医疗机构

负责人： 复核人： 填表人： 填报日期： 年 月 日 联系电话：

备注：补拨的金额前用“+”进行标记。补扣的金额前用“—”进行标记。

附件19：

广东省医疗保险异地就医医疗费用审核支付明细表（城乡居民医保） （参保地用表） 申报结算日期： 年 月 日 至 年 月 日 填报单位：各市经办机构名称（章）： 就医所属市： 就诊医疗医疗机构参保人姓名 业务交接号： 医疗费用总额 大病保险 单位：元 实际支付金额 序号 社会保障卡/身份证号码 住院号 入院日期 出院日期 结算日期 入院诊断 出院诊断 住院天数 个人自负金额 记账金额 补拔/补扣金额 就诊类别 备注 机构 编码 1 2 3 4 5 合计： 个医疗机构

负责人： 复核人： 填表人： 填报日期： 年 月 日 联系电话：

备注：补拨的金额前用“+”进行标记。补扣的金额前用“—”进行标记。