义龙新区建筑工程安全施工措施备案表 - 图文

义龙新区建筑工程安全施工措施

备 案 表

项目编号：义建安[ ]第 号

工程名称： 建设单位（章）： 施工单位（章）： 监理单位（章）：

义龙新区规划建设管理局制

填表说明：

建筑工程安全施工措施备案应按本备案表1至表5填写清晰，并提交下列资料：

1、《义龙新区建筑工程安全施工措施备案表》一式五份； 2、工程中标通知书或直接发包批准通知书，施工合同和监理合同副本复印件。加其企业有效印件；

3、建筑施工企业资质证书、建筑施工企业安全生产许可证复印件[盖企业公章]

4、监理单位资质等级证书复印件；[盖企业公章]

5、《义龙新区建筑工程安全施工措施备案表》中所列安全责任人员资格证书（上岗证书）复印件（附原件备查）；[盖企业公章]

6、安全文明施工措施费、四方监管协议入账回单； 7、塔吊监控协议；

8、工程限额内的视频监控协议合同； 9、总监及项目经理签字备案；

10、安全防护、文明施工措施费用使用计划；

11、建筑工程意外伤害保险单（复印件1份）；[盖企业公章] 12、施工现场应急救援预案；

13、施工、监理单位的安全管理制度与安全管理人员岗位责任制；

14、安全文明施工监理规划或实施细则； 15、施工现场临时用电方案

16、施工组织设计或专项安全施工组织设计（方案、措施）。以及危险性较大的分部分项工程专项施工方案（附建筑施工图：一层平面图、标准层平面图、剖面图、正立面图审查完后退回）

六、郑重承诺

本备案表中涉及的有关资料、文件、证件等，我们对其真实性和可靠性负责，并在施工过程中严格执行，确保安全施工。

建设单位（盖章）：

法定代表人： 现场代表： 电 话： 年 月 日 施工单位（盖章）：

法定代表人： 项目负责人： 电 话： 年 月 日

（本备案表一式五份，由建设、施工、监理单位，施工许可证核发部门和安全监督机构各存一份）

监管单位（盖章）：

法定代表人： 总监理工程师： 电 话： 年 月 日