医院医疗质量管理制度

沱牌中心卫生院

医院医疗质量管理制度

一、医疗质量管理制度

1. 医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作 中。

2. 医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配 备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

（1）树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为 满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。 （2）质量管理以控制预防为主的思想。 （3）系统管理的思想。 （4）标准化管理的思想。

（5）科学性与实用性统一的思想。

（6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和 岗位职责教育。 3. 开展全院性质教育。

4. 各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。 5. 对质量观念弱者要进行强化教育。 二、医疗质量管理领导小组制度 医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作 。科室质 量控制小组在科主任领导下进行工作。 1.医院质量管理领导小组制度

（1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我 1 院的实际情况，制定质量标准。

（2）研究提高质量的方法和控制手段。

（3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。 （4）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。 2.科室质量管理小组制度：

（1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完 成情况，上报医院财务科。

（2）随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。 （3）收集对质量进行分析，向科领导汇报。

（4） 收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议， 并与医院 （分 级管理）院办公室联系。

四、医疗质量主要标准与指标 医疗质量主要标准 （1）诊断质量标准 正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有 的特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。 全面性：主病，并发症，伴发症应依次列出；诊断疾病名称以国际疾 病分类法为准。 及时性：对急、危、重病应力争在 24 小时内确诊；疑难复杂病症应 及时组织科内会诊，需其他科室会诊要及时和书面记录，必要时可组 织全院会诊或及时转入上级医院。

（2）疗效评判标准 2 治愈：病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。 好转：病人症状减轻，器官功能较首认明显好转。 （3）护理质量标准 按照吉林省卫生厅印发的《吉林省医疗机构护理质量评价标准与方 法》及《集安市第一人民医院护理质量标准》的标准评定。 （4）技术操作规程 按照国家卫生部，吉林省卫生厅颁发的有关技术操作常规与规程，以 及

高等医学院校教科书编印的技术操作规程执行。

（5）病历书写标准 按照卫生部印发的《病历书写规范》执行。 （6）工作质量标准 各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真执行。患者、 本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。 五、医疗质量教育方案

1.坚持质量第一的指导思想。

2.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实 际，健全切实可行的质量管理方案。

3.质量管理方案的主要内容：建立质量管理措施、效果评价及信息反 馈等。

4.医院加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动， 对新进人员上岗前教育要包括质量教育。

5.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、 逐级上报。

6.医院质量管理的重点是医疗、护理、医技病历及控制院内感染。各 级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。

7.质量的检查结果与评价、奖惩相结合。 六、医疗质量监督、检查、评价方案

1.院、科二级质量管理小组对院科医护、医技质量进行监督、检查、 评价。 2.医疗质量检查每月一次。

3.认真评价医疗质量严格按照《吉林省综合医院病历质量考评细则》 执行。

4 集安市 集安市医疗质量控制与管理措施医疗质量管理是医院管理的核心，关系到医院的生存和发展。 为使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，根据《吉林省二级综合 医院等级评价标准》制订本方案，具体如下：

一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质 量与安全， 杜绝医疗事故的发生， 促进医院医疗技术水平， 管理水平， 不断发展。

二、目标： 通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续 改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。

三、健全质量管理及考核组织 (一)成立院、科三级质量管理组织 1.院级医疗质量管理委员会：由院长负责，分管院长、医教部、医院 专家和临床、医技科室负责人组成。 2、职能部门医疗质量管理小组：由分管院长、医教部、护理部、药 学部、院感控科、质管部、门诊部、等科室负责人组成。 3、科室医疗质量管理控制小组：由科室主任、副主任、住院总医师 和护士长组成。

（二）管理制度和实施措施 1．医院医疗质量理委员会（院级医疗质量管理控制体制） （1）管理制度：医院医疗质量管理委员会管理制度见《医疗质量管 5 理委员会工作职责》 。 （2）实施措施：主要有病历书写质量检查；医疗环节（流程）质量 实时检查监控； 医技环节 （流程） 质量实时检查监控； 医疗质量评价、 总结报告；医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与 改进；

(3)考评内容见<医疗质量考核细则>。 2．科室医疗质量管理控制小组 （1）管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科 室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素 以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。 根据检查情况提出奖惩意见。督促、落实医院医疗质量管理委员会对 本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。 每月至少一次对科室医疗 质量进行分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好 会议记录。 （2）实施措施：组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、 岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执 行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技 术项目等制定有针对性的