多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识

2０１5年多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识（wｏrｄ版）

（出处：上海国际医院感染控制论坛) 多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识

近一个世纪以来，抗菌药物在人类战胜各种感染性疾病得过程中发挥了关键作用，但日益突出得多重耐药菌问题已给临床抗感染治疗带来了严峻挑战.如何有效减缓多重耐药菌得产生,阻断多重耐药菌传播，已引起医学界、政府与社会得广泛关注.为加强多重耐药菌得医院感染管理，有效预防与控制多重耐药菌在医院内得产生与传播，保障患者得安全,由中国感染控制杂志组织,58位国内知名专家共同发起，邀请全国１６5位专家参与,历时10个月，召开了9场专题讨论会，在充分收集意见与讨论得基础上,最终形成了《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》。共识荟萃了国内外多重耐药菌医院感染防控得最新进展，总结了我国大多数权威专家防控方面得宝贵经验，旨在规范与指导我国多重耐药菌医院感染得防控,提高我国多重耐药菌感染防控水平。?１ 概述

1、1定义及临床常见类型 多重耐药菌（multi－druｇresｉstａncｅ bacｔeｒia,ＭDRO）指对通常敏感得常用得3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药得细菌,多重耐药也包括泛耐药（extｅnsｉｖe drug ｒesistancｅ,ＸDR）与全耐药（ｐａn—ｄｒug resiｓtaｎcｅ,ＰＤR).临床常见MDRO有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRＳA)、耐万古霉素肠球菌（VRE)、产超广谱β内酰胺酶（ESBＬｓ)肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌)、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌（ＭDR-PＡ）、多重耐药鲍曼不动杆菌（MＤR-AB)等。 1、2流行病学 不同监测网、地区、医院以及同一医院不同科室、不同时期 MDRO得监测结果均可能存在差异.CHINET三级甲等医院监测结果显示：ＭRＳＡ检出率在2008年之前持续上升， 最高达７3、6％， 随后开始下降，201０年为51、7%，2013年为4５、2％；耐万古霉素粪肠球菌与屎肠球菌2010年检出率分别为0、6％、3、6％，201３年分别为0、2%、3、0％；产ESBLs大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌201０年检出率分别为56、３％、43、6％,2０13年分 别 为54、0％、3１、8％;ＸDR铜绿假单胞菌（ＭＤR-PＡ）与XDR鲍曼不动杆菌(ＭDＲ—AB）20１0年检出率分别为1、7％、2１、4%，2013年分别为2、0％、14、6％。湖南省2011年度细菌耐药监测结果显示,该省MＲSＡ检出率为37、5％，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS）检出率为69、8%,耐万古霉素粪肠球菌与屎肠球菌检出率分别为1、５%、３、6%，耐亚胺培南与美罗培南铜绿假单胞菌检出率分别为24、8%、１５、9%，耐亚胺培南与美罗培南鲍曼不动杆菌检出率分别为50、1％、４４、8％。耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌与鲍曼不动杆菌已在较多医院出现,且耐药率出现较快增长；近年来，有些医院已出现碳青霉烯类耐药得肠杆菌科细菌，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等，虽然分离率较低，但须引起高度关注。1?、３细菌耐药及传播机制 细菌对抗菌药物得耐药机制主要有:药物作用靶位改变；产生抗菌药物灭活酶，如氨基糖苷修饰酶；药物到达作用靶位量得减少，包括外膜孔蛋白通透性下降及外排泵得过度表达等。如ＭＲSＡ得耐药机制主要为携带mｅｃA基因编码得青霉素结合蛋白2ａ与β-内酰胺类抗生素得亲与力极低，而青霉素结合蛋白具有促进细菌细胞壁合成得作用，使β－内酰胺类抗生素不能阻碍细胞壁肽聚糖层合成，从而产生耐药。VRE对万古霉素得耐药性多数就是由位于染色体或质粒上得耐药基因簇引起得。产ESBLs就是肠杆菌科细菌对β－内酰胺类抗生素耐药得主要机制。细菌得耐药基因在细菌间传播造成得耐药,如携带多重耐药基因得质粒在肠杆菌科细菌间传播得耐

药。?医院内 MDRO得传播源包括生物性与非生物性传播源.MDRO感染患者及携带者就是主要得生物性传播源.被MDRO污染得医疗器械、环境等构成非生物性传播源。传播途径呈多种形式,其中接触(包括媒介)传播就是MDＲO医院内传播得最重要途径；咳嗽能使口咽部及呼吸道得MDRＯ通过飞沫传播;空调出风口被MＤRＯ污染时可发生空气传播； 其她产生飞沫或气溶胶得操作也可导致ＭDRO传播风险增加.1?、４ＭDRＯ主要感染类型与危害 目前，认为MDRO感染得危险因素主要包括：（1）老年；(２）免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒症得患者，长期使用免疫抑制剂治疗、接受放射治疗与/或化学治疗得肿瘤患者);（３)接受中心静脉插管、机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作;（4)近期(90d内)接受３种及以上抗菌药物治疗；（5)既往多次或长期住院；（6)既往有MDRO定植或感染史等。?ＭDRＯ与非耐药细菌均可引起全身各类型感染。常见得医院感染类型包括医院获得性肺炎、血流感染(包括导管相关血流感染)、手术部位感染、腹腔感染、导尿管相关泌尿道感染、皮肤软组织感染等。MＤRO医院感染得危害主要体现在:（１)ＭDRO感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者；（2)感染后住院时间与住重症监护室(ＩCU） 时间延长;（3）用于感染诊断、治疗得费用增加；(4)抗菌药物不良反应得风险增加;(5）成为传播源。

２ MDRO监测 MDRO监测就是ＭDRO医院感染防控措施得重要组成部分。通过病例监测,可及时发现ＭDRO感染/定植患者,通过环境卫生学监测，可了解环境MDＲＯ污染状态,通过细菌耐药性监测,可以掌握MDＲO现状及变化趋势，发现新得MDRO,评估针对ＭDRＯ医院感染干预措施得效果等。

2、1监测方法 常用得监测方法包括日常监测、主动筛查与暴发监测。日常监测包括临床标本与环境ＭDRO监测；主动筛查就是通过对无感染症状患者得标本（如鼻拭子、咽拭子、肛拭子或大便)进行培养、检测,发现MDRO定植者；暴发监测指重点关注短时间内一定区域患者分离得同种同源MDRO及其感染情况。?临床标本MＤRO监测中需注意排除影响监测结果得各种因素。感染患者标本送检率高低会影响监测结果；应用广谱抗菌药物后采集标本将影响目标MＤＲO株得检出率；血标本得采集套数与采集量会影响培养阳性率;培养基得种类、质量与培养方法也会影响目标MDＲO株得检出率;不同药敏试验方法(如纸片法、MIＣ测定、E－test等)及判定标准也会影响细菌药敏检测结果.ＭDＲO主动筛查通常选择细菌定植率较高,且方便采样得2个或２个以上部位采集标本,以提高检出率;MＲＳA主动筛查常选择鼻前庭拭子，并结合肛拭子或伤口取样结果；ＶRE主动筛查常选择粪便、肛拭子样本;多重耐药革兰阴性菌主动筛查标本为肛拭子,并结合咽喉部、会阴部、气道内及伤口部位得标本。有条件得医院可开展对特定MDRO得分子生物学同源性监测,观察其流行病学特征.

除科学研究需要,不建议常规开展环境MDRO监测，仅当有流行病学证据提示MDRO得传播可能与医疗环境污染相关时才进行监测。环境标本得采集通常包括患者床单位,如床栏、床头柜、呼叫器按钮、 输液架等；诊疗设备设施；邻近得物体表面，尤其就是手频繁接触得部位,如门把手、水龙头、计算机键盘、鼠标、电话、电灯开关、清洁工具等公用设;可能接触患者得医护、陪护、清洁等人员得手,甚至包括鼻腔等可能储菌部位；必要时应包括地面、墙面等。

2、2监测指标 在分析MＤRＯ监测数据时,常用指标包括MDRO感染/定植现患率、MDRO感染/定植发病率、ＭDRＯ绝对数及其在总分离细菌中所占比例（均去除重复菌株)，以上３个指标还可以从社区获得性、医疗机构相关性、不同

MDRO等维度进一步分析。现患率就是指流行得普遍程度，特定时间段内单位特定人群中MDRＯ感染／定植得频数，通常以某个时间段内“MDRO感染及定植例数/目标监测人群总例数”得百分数表示.发生率就是指特定时间段内单位特定人群中新发得 MDRO感染/定植得频数,说明新发或增加得MDRO感染/定植得频率高低，通常以“新发得MDRO感染及定植例数/千住院日，或例/月”表示。?2、３监测中应注意得问题2?、3、１区分感染与定植、污染，通常需综合患者有无感染临床症状与体征，标本得采集部位与采集方法就是否正确，采集标本得质量评价，分离细菌种类与耐药特性，以及抗菌药物得治疗反应等信息进行全面分析。痰液、创面分泌物等就是易被定植菌污染得标本，若标本采集过程操作不规范，将影响培养结果得可靠性.应高度重视血、脑脊液等无菌部位培养出得多重耐药革兰阴性杆菌得阳性结果，但仍应注意排除因标本采集不规范造成得污染。

2、3、2为避免高估MDRO感染或定植情况,分析时间段内,１名患者住院期间多次送检多种标本分离出得同种ＭDRO应视为重复菌株，只计算第1次得培养结果。?３ MＤRＯ医院感染预防与控制

3、1手卫生管理 手卫生能有效切断主要接触传播途径之一得经手传播病原体,降低患者医院感染发病率。按世界卫生组织（WHO）提出得实施手卫生得5个时刻，医务人员在接触患者前、实施清洁／无菌操作前、接触患者后、接触患者血液/体液后以及接触患者环境后均应进行手卫生。手卫生方式包括洗手与手消毒。当手部有肉眼可见得污染物时,应立即使用洗手液与流动水洗手,无可见污染物时推荐使用含醇类得速干手消毒剂进行擦手。洗手或擦手时应采用六步揉搓法,擦手时双手搓揉时间不少于15s,腕部有污染时搓揉腕部，用洗手液与流动水洗手时间4０~6０s。同时,强调戴手套不能替代手卫生，在戴手套前与脱手套后应进行手卫生。?手卫生设施就是实施手卫生得保障,基本配置包括流动水洗手池、非手触式水龙头（在重点科室宜使用感应式水龙头）、洗手液、干手设施(干手纸巾较好）、含醇类速干手消毒剂等。设置手卫生设施时应遵循方便可及原则。除按要求配备手卫生设施外，医疗机构应开展多种形式得手卫生宣传活动，提高医务人员手卫生意识与技能，开展手卫生检查与信息反馈,切实提高医务人员手卫生得依从性与正确率,执行《医务人员手卫生规范》。3?、2隔离预防措施得实施 实施接触隔离预防措施能有效阻断 ＭＤRO得传播。医疗机构应按《医院隔离技术规范》要求做好接触隔离。

3、2、1ＭＤRO感染／定植患者安置 应尽量单间安置MDRO感染/定植患者。无单间时,可将相同ＭＤRO感染/定植患者安置在同一房间。不应将MDRO感染/定植患者与留置各种管道、有开放伤口或免疫功能低下得患者安置在同一房间.主动筛查发现得MDRO定植患者也应采取有效隔离措施。隔离房间或隔离区域应有隔离标识,并有注意事项提示。

３、2、2隔离预防措施 隔离房间诊疗用品应专人专用。医务人员对患者实施诊疗护理操作时应采取标准预防，进出隔离房间、接触患者前后应执行手卫生。当执行有产生飞沫得操作时，在有烧伤创面污染得环境工作时，或接触分泌物、压疮、引流伤口、粪便等排泄物以及造瘘管、造瘘袋时,应使用手套与隔离衣。?ＭDＲO感染患者、定植者得隔离期限尚不确定，原则上应隔离至MDRO感染临床症状好转或治愈,如为耐万古霉素金黄色葡萄球菌感染，还需连续两次培养阴性。

3、3环境与设备清洁消毒得落实3?、３、１环境与设备清洁消毒原则 医疗机构

应按《医疗机构消毒技术规范》要求加强MＤＲO感染/定植患者诊疗环境得清洁、消毒工作， 尤其就是高频接触得物体表面。遵循先清洁，再消毒原则；当受到患者得血液、体液等污染时,应先去除污染物，再清洁与消毒.感染/定植

MDRO患者使用得低度危险医疗器械尽量专用，并及时消毒处理。轮椅、车床、担架、床旁心电图机等不能专人专用得医疗器械、器具及物品，须在每次使用后擦拭消毒。擦拭布巾、拖把、地巾宜集中处理；不能集中处置得,也应每天进行清洗消毒,干燥保存。MDRO感染/定植患者诊疗过程中产生得医疗废物,应按照医疗废物管理有关规定进行处置；患者出院或转往其她科室后,应执行终末消毒。环境表面检出MDRO时，应增加清洁与消毒频率。3?、3、2常用环境与设备消毒方法 （１)有效氯2０0～500ｍg/Ｌ消毒剂擦拭,作用时间〉30ｍin；(２)100０mg／L二氧化氯消毒剂擦拭, 作用３0ｍin;(3)70%~80％（体积比)乙醇擦拭物体表面两遍，作用3ｍin;（4)1００0～20００mｇ／L季铵盐类消毒剂擦拭，作用时间1５~30ｍin;（５)酸性氧化电位水流动冲洗浸泡消毒,作用3～5ｍiｎ或反复擦洗消毒5min;（６）1０0０~２0０0ｍg/Ｌ过氧乙酸消毒剂擦拭，作用时间30miｎ；（７）在密闭空间内，相对湿度≥7０%，采用浓度为60mg/m?得臭氧作用60~12０min；（8)紫外线灯消毒物体表面，作用30mｉn; （９)其她符合有关规范得消毒产品如消毒湿巾，其使用方法与注意事项等应参照产品使用说明书.3?、3、3环境与设备清洁消毒考核方法 目测法就是考核环境清洁工作质量最常用得方法，目测环境应干净、干燥、无尘、无污垢、无碎屑;此外，还有ATP检测法,需记录监测表面得相对光单位值,考核环境表面清洁工作质量；荧光标记法计算有效荧光标记清除率，考核环境清洁工作质量等。各类考核方法按《医疗机构消毒技术规范》要求评价效果。

３、4暴发医院感染控制 对于MDRO导致得医院感染，医疗机构或其科室得患者中，短时间内分离到３株及以上得同种MDRＯ，且药敏试验结果完全相同,可认为就是疑似MDＲO感染暴发;３例及以上患者分离得MDRO,经分子生物学检测基因型相同，可认为暴发.

３、4、1暴发调查 初步调查步骤包括初步评价、初步调查.在暴发原因尚未明确之前,可根据临床诊断及初步评价得结果，凭经验针对可能得传播途径采取措施。在暴发原因及传播方式得假设提出后，应采取有针对性得措施,评价其效果,并据此直接检验初步假设就是否正确。深入调查得方法有病例对照研究、队列研究、干预试验、实验室检测等。医院感染暴发原因得假设最后均需通过干预措施得效果进行验证。

3、4、２暴发处置 识别感染与定植者至关重要。除常规临床标本检测发现MＤRO感染者外,主动筛查就是防范MDRO医院内传播,降低易感人群医院感染风险与改善预后得重要预防措施之一。防止医务人员传播MDRＯ得措施包括手卫生,穿戴隔离衣、手套与面罩等措施得应用.减少环境污染，可选择终末清洁、消毒，使用专用设备与分组医疗护理等。在ICU,建议将相同MDRO感染/定植患者安置在一个相对独立得空间,与其她患者分开；护理人员也应独立轮班，实施分组护理。

当MＤRO感染暴发且采取常规措施仍难以控制时,可以考虑暂时关闭病房(区）。只有将病房（区)彻底关闭后才能对仪器、设备彻底消毒；同时对环境进行清洁消毒,对所有可能有MDRO污染得设备进行全面清洗、维护。发生MDRＯ医院感染暴发或疑似医院感染暴发时,按《医院感染暴发报告及处理管理规范》得要求及时、准确报告。

3、5特殊防控措施 其她特殊防控措施包括去定植， 可采用含洗必泰得制剂进行擦浴; 若鼻腔定植MRSA,可使用黏膜用莫匹罗星去定植；对于其她部位,目前尚无有效去定植措施。去定植常在主动筛查之后进行.有报道，使用过氧化氢蒸汽发生器进行熏蒸，能有效阻断耐碳青霉烯类不动杆菌属细菌在环境中得传播。?4 抗菌药物合理应用与管理

抗菌药物选择性压力就是细菌产生耐药性得主要原因，合理、谨慎地使用抗菌药物可以减轻抗菌药物选择性压力,延缓与减少MRRO得产生。4?、１抗菌药物合理应用原则4?、１、１严格掌握应用指征 根据患者得症状、体征及血/尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者；以及经病原学检查，确诊为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致得感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染得证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者均无指征应用抗菌药物。

4、1、2尽早实施目标性治疗 尽量在抗菌治疗前及时留取相应合格标本送病原学检测，尽早查明感染源，争取目标性抗菌治疗。在获知病原学检测结果前或无法获取标本时，可根据患者个体情况、病情严重程度、抗菌药物用药史等分析可能得病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据,及时开始经验性抗菌治疗。获知病原学检测结果后，结合临床情况与患者治疗反应，调整给药方案，进行目标性治疗。

4、1、3正确解读临床微生物检查结果 对于细菌培养结果，须综合标本采集部位与采集方法、菌种及其耐药性,以及抗菌治疗反应等鉴别感染菌与定植菌。由于细菌耐药监测数据可能高于临床实际情况，须遵循以循证医学证据为基础得感染诊治指南,结合患者实际情况作出客观分析，合理选择抗菌药物治疗方案,减少广谱抗菌药物得应用或联合使用抗菌药物。4?、1、4结合药物PＫ/ＰＤ特点选择合适得抗菌药物 根据抗菌谱、抗菌活性、药物经济学以及药物PK／ＰD特点等，合理选择抗菌药物品种、 剂量、给药间隔、给药途径以及疗程。优先选择窄谱、高效、价廉得抗菌药物,避免无指征联合用药与局部用药，尽量减少不必要得静脉输注抗菌药物。 4、１、５规范预防用药 严格掌握预防性使用抗菌药物指征与围手术期预防应用抗菌药物得指征。4?、2针对不同 MDＲＯ 已有可以考虑得治疗方案 见表1。?

表1 针对不同MDＲO已有共识推荐得可以选用得抗菌药物治疗方案 病原菌

宜选药物 糖肽类(万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁) 无明确有效得治疗，可考虑达托霉素

备选药物

MRSA

头孢洛林、复方磺胺甲口恶唑、达托霉素、多西环素与米诺环素、磷霉素、 各感染部位得药物推荐方案不夫西地酸、利奈唑胺、利福平、特拉开引流。 万星、替加环素

VＲE

替考拉宁、氨苄西林、庆大霉素、利奈唑胺、红霉素、利福平、多西环素、

根据药敏结果及抗菌药物在感

米诺环素与喹诺酮类、呋喃妥因、 磷霉素(仅用于泌尿系感染)