老年人健康管理服务规范标准

老年人健康管理服务规

一、服务对象

辖区65岁及以上常住居民。 二、服务容

每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。

（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。

（四）健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。

1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。 2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。

3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。

4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。

三、服务流程

预约：辖区内65岁及以上常住居民1.进行体格检查·询问慢性疾病常见症状·健康状态自评·生活自理能力评估·测量身高、体重、血压等·口腔、视力、听力和活动能力的粗测判断2.辅助检查;检测血常规、尿常规、空腹血糖、心电图、肝功能、肾功能3.询问生活方式和健康状况·吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食·所患疾病·治疗情况·目前用药情况既往确诊高血压或糖尿病等疾病纳入相应疾病管理 1.告知健康体检结果2.进行健康指导· 生活方式· 疫苗接种· 骨质疏松预防· 预防意外伤害3.告知下次健康管理服务时间根据评估结果进行分类处理存在危险因素进行有针对性健康教育，定期复查无异常发现 四、

服务要求

（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务容所需的基本设备和条件。

（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区老年人口信息变化。加强宣传，告知服务容，使更多的老年人愿意接受服务。

（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体容详见《城乡居民健康档案管理服务规》健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。

（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导 五、考核指标

（一）老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年辖区65岁及以上常住居民数×100％。

（二）健康体检表完整率＝抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数×100％。

六、附件

老年人生活自理能力评估表

老年人生活自理能力评估表

该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理； 4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； ?19分者为不能自理。 程度等级 评估事项、容与评分 可自理 轻度依赖 中度依赖 不能自理 判断评分 （1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动 评分 0 0 能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助 评分 （3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动 0 独立完成 1 — 3 需要协助，在适当的时间完成部分穿衣 评分 （4）如厕：小便、大便等活动及自控 0 不需协助，可自控 0 偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具 评分 （5）活动：站立、室行走、上下楼梯、户外活动 0 独立完成所有活动 1 借助较小的外力或辅助装置能完成上下楼梯等 评分 0 1 总评分 5 10 3 经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具 5 借助较大的外力才能完成站立、行走，不10 卧床不起，活动完全需要帮助 5 完全失禁，完全需要帮助 7 完全需要帮助 独立完成 — 需要协助，如切碎、搅拌食物等 3 在协助下和适当的时间，能完成部分梳洗活动 5 完全需要帮助 完全需要帮助 （2）梳洗：梳头、洗脸、独立完成 刷牙、剃须洗澡等活动 站立、行走、能上下楼梯

老年人中医药健康管理服务

一、服务对象

辖区65岁及以上常住居民。 二、服务容

每年为老年人提供1次中医药健康管理服务，容包括中医体质辨识和中医药保健指导。

（一）中医体质辨识。按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象。

（二）中医药保健指导。根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导。 三、服务流程

四、服务要求

（一）开展老年人中医药健康管理服务可结合老年人健康体检和慢病管理及日常诊疗时间。

（二）开展老年人中医药健康管理服务的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应当具备相应的设备和条件。有条件的地区应利用信息化手段开展老年人中医药健康管理服务。

（三）开展老年人中医体质辨识工作的人员应当为接受过老年人中医药知识和技能培训的卫生技术人员。开展老年人中医药保健指导工作的人员应当为中医类别执业（助理）医师或接受过中医药知识和技能专门培训能够提供上述服务的其他类别医师（含乡村医生）。

（四）服务机构要加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区老年人口信息变化。

（五）服务机构要加强宣传，告知服务容，使更多的老年人愿意接受服务。

（六）每次服务后要及时、完整记录相关信息，纳入老年人健康档案。 五、考核指标

（一）老年人中医药健康管理服务率＝接受中医药健康管理服务65岁及以上居民数/年辖区65岁及以上常住居民数×100％。

（二）老年人中医药健康管理服务记录表完整率＝抽查填写完整的中医药健康管理服务记录表/抽查的中医药健康管理服务记录表×100％。