4.15.5.2.C.1有抗菌药物临床应用和管理实施细则及抗菌药物分级管理制度，有明确的特殊使用级抗菌药物临床应用程序。 4.15.5.2.C.2有抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度，有评价标准；有细菌耐药预警和通报机制,对监测结果有评价分析，对不合理使用有检查、干预和改进措施。 4.15.5.2.C.3有检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每半年一次。 4.15.5.2结合本院4.15.5.2.B.1药学部门对抗菌药物使用管理指标达标情况及处方点评结果有检查、分析、反馈。 实际情况制定抗菌4.15.5.2.B.2相关部门对抗菌药物分级管理和使用情况进行全程联合监管，对存在问题有反馈，并实施药物临床应用和管监控和干预。 理实施细则，对抗4.15.5.2.B.3抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。 菌药物使用实施分4.15.5.2.B.4药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行监管。每月级管理。 至少抽查门急诊处方100张、住院病历30份，发现问题，及时整改。 4.15.5.2.A.1持续改进有成效，抗菌药物追踪评价、用药指标均达到相关规定。 4.15.5.2.A.2每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。 4.15.5.3严格执行4.15.5.3.C.1有围手术期预防性应用抗菌药物管理制度，重点关注Ⅰ类切口手术的预防用药。 国家有关围手术期4.15.5.3.C.2Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。 预防性应用抗菌药4.15.5.3.B.1科室对抗菌药物预防应用有自查，对存在问题整改。 物管理的相关规4.15.5.3.B.2主管部门对全院各类手术及围术期抗菌药物临床应用情况有检查、分析、反馈。 定，落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用4.15.5.3.A.1持续改进有成效，全院各类手术及围术期预防性应用抗菌药物管理措施落实到位，抗菌药抗菌药物的有关规物使用规范。 定。 4.15.6.1.C.1有药物严重不良反应应急预案及医疗救治药品目录。组织结构和人员职责具体明确，对突4.15.6.1有完善的发事件善后工作及应急能力有明确规定。 突发事件药事管理4.15.6.1.C.2应急药品储备数量和质量能够满足救治需求。 应急预案，药学人4.15.6.1.C.3有药物不良反应应急预案培训，相关人员熟练掌握。 4.15.6.1.B.1主管部门对对存在问题有检查与监管。 员可熟练执行。 4.15.6.1.A.1持续改进有成效，药学人员不良反应事件应对能力不断提升。
医务处 医务处 4.15.6有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历之中。 医务处 4.15.7配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务。 4.15.7.1按《医疗机构药事管理规定》配备临床药师，开展以患者为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。 4.15.7.1.C.1建立临床药师制，临床药师配备符合国家相关规定，为临床合理用药提供药学专业技术服务。药学人员经过上岗、轮岗、培训、考核、授权后方可成为临床药师。 4.15.7.1.C.2结合临床药物治疗实践，为患者提供药学监护。 4.15.7.1.B.1主管部门对临床药师工作模式及成效有检查与监管。 4.15.7.1.A.1持续改进有成效，临床合理用药服务的能力和水平不断提高。 4.15.7.2.C.1临床药师按相关规定参与用药相关的临床工作。为临床医师、护士提供合理用药培训和咨询，对患者进行用药教育。 4.15.7.2.C.2开展药学查房，对重点患者实施药学监护和建立药历，工作记录完整。 4.15.7.2临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药物治疗。 4.15.7.2.C.3参加病例讨论，提出用药意见和个体化药物治疗建议，参加院内疑难重症会诊和危重患者的救治。 4.15.7.2.C.4临床药师审核患者用药医嘱，对不合理用药进行干预，有记录。 4.15.7.2.B.1临床药师参与临床路径及单病种质量控制药学工作。 4.15.7.2.B.2主管部门有检查与监管。 4.15.7.2.A.1持续改进有成效，临床科室及患者对临床药师所提供的临床药物治疗服务满意度不断提升。 十六、临床检验管理与持续改进 医务处 医务处 4.16.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24 小时急诊检验服务。 4.16.1.1.C.1全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享，符合相关规定。 4.16.1.1.C.2开展的检验项目满足临床基本需要。 4.16.1.1.C.3根据临床各学科诊治病种需求，及时增加新项目。 4.16.1.1.C.4对委托其他机构所开展的检验项目，应签署委托服务协议，并有质量保证条款。 4.16.1.1.B.1能为医院感染控制及合理用药提供微生物检验项目支持。 4.16.1.1.A.1持续改进有成效,根据细菌耐药数据对医院感染控制及合理用药,每半年向临床科室通报细菌耐药情况。 4.16.1.1临床检验项目满足临床需要。 医务处 4.16.1.2.C.1对急诊临检项目（报告时间≤30分钟）、急诊生化和免疫项目（报告时间≤2小时）所能提供具体项目有明确规定，并执行。 4.16.1.2能提供24小时急诊检验服务。 4.16.1.2.C.2能提供急诊心肌损伤标志物、凝血功能、D-二聚体和C反应蛋白等指标的测定。 4.16.1.2.B.1科室对开展项目质控有自查。 4.16.1.2.B.2主管部门对急诊检验服务工作情况有检查与监管。 4.16.1.2.A.1持续改进有成效，服务时间和项目均能满足24小时服务，无试剂质量事故发生。 4.16.1.3.C.1检验项目符合准入范围，检验仪器、试剂符合国家有关标准和准入范围的相关资料。 4.16.1.3检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。 4.16.1.3.C.2对检验项目、设备和试剂管理所涉及现行法律法规及卫生行政部门标准的要求，有培训。 4.16.1.3.C.3对各项技术参数，包括准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围有规定。 4.16.1.3.B.1科室定期对开展项目和仪器、试剂管理有自查。 4.16.1.3.B.2主管部门对检验项目、设备、试剂管理情况有检查与监管。 4.16.1.3.A.1持续改进有成效。 4.16.2有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。 4.16.2.1.C.1科室主任为实验室安全责任人。各实验室设置安全员，负责安全工作。 4.16.2.1有实验室安全管理制度和流程。 4.16.2.1.C.2有实验室安全管理制度和流程，包括各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。 4.16.2.1.C.3培训各岗位人员，使其知晓本岗位安全管理要求。 4.16.2.1.B.1科室定期进行安全自查。 4.16.2.1.B.2主管部门对实验室安全管理工作有检查与监管。 4.16.2.1.A.1持续改进有成效，实验室安全管理工作制度得到有效落实。 4.16.2.2.C.1实验室生物安全分区合理，标识明确。 4.16.2.2.C.2工作流程应避免交叉污染。 4.16.2.2.C.3分子生物学实验室和HIV初筛实验室需安装相关门禁识别装置。 4.16.2.2.C.4结核检测实验室应至少达到P2实验室标准。 4.16.2.2.B.1主管部门对实验室生物安全管理工作有检查与监管。 4.16.2.2.A.1持续改进有成效，实验室生物安全分区合理、流程规范，符合预防交叉感染的要求。 医务处 门急诊部 医务处 4.16.2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。 医务处 4.16.2.3.C.1针对不同工作性质，按照行业规范制定个人防护管理制度。 4.16.2.3.C.2配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施，并处于正常工作状态。 4.16.2.3.C.3对生物安全、易燃易爆危险化学品等有警示标识。 4.16.2.3实验室配置充足的安全防护设施。 4.16.2.3.C.4有相关防护设施使用及安全防护培训。 4.16.2.3.C.5实验室出口处设有手部消毒设施。 4.16.2.3.B.1科室对相关安全设施有自查。 4.16.2.3.B.2主管部门对实验室配置的安全防护设施有检查与监管。 4.16.2.3.A.1持续改进有成效，实验室安全防护设施配备合理，员工安全有保障。 4.16.2.4.C.1有微生物菌种、毒株的管理规定与流程。 4.16.2.4实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督。 4.16.2.4.C.2微生物实验室有专人负责菌（毒）种管理。 4.16.2.4.C.3有样品收集、取用的过程记录。 4.16.2.4.C.4有相应的应急预案。 4.16.2.4.B.1科室对微生物菌种、毒株管理有自查。 4.16.2.4.B.2主管部门有检查、分析、反馈。 4.16.2.4.A.1持续改进有成效，实验室微生物菌种、毒株管理工作落实到位。 4.16.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。 4.16.3.1.C.1临床检验工作的专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。 4.16.3.1.C.2分子生物学、特殊岗位（ＨＩＶ初筛实验、产前筛查及诊断、新生儿疾病筛查等）检验人员经培训考核后，持有卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。 4.16.3.1.B.1科室负责人具备检验专业副高及以上技术职称。 4.16.3.1.B.2主管部门对临床检验专业技术人员资质进行监管。 4.16.3.1.A.1持续改进有成效，临床检验专业技术人员资质管理规范，无违规上岗情况。
预防保健科 医务处 4.16.3.1有明确的临床检验专业技术人员资质要求。 医务处
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