山东省病原微生物实验室及实验活动备案表

附件4

备案登记编号：

山东省病原微生物实验室及实验活动

备 案 表

实验室设立单位名称（盖章）： 组织机构代码：

上级主管部门: 法人代表（签字）:

地址:

邮政编码： 联系人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日

山东省卫生厅制

填 表 须 知

1.本表适用于山东省病原微生物实验室及实验活动的备案。 2.填表人应仔细阅读填表说明，明确填表要求。 3.填表人应按照实际情况如实、完整填写各项内容。 4.填表人应使用A4纸打印，一式两份，并附电子版。 5.实验室的设立单位需具有法人资格，并汇总本单位内部所有相关实验室的备案材料后，统一报送至单位所在县（市区）级、市级卫生行政部门进行备案。单位内部实验室的划分由单位自行确定。 6.本表未经实验室设立单位的法人代表或其授权人签名无效。 7.备案登记编号由批准单位编写。

8.生物安全一级实验室备案登记编号由“A＋年度（2位）＋市代码（2位）＋顺序号（4位）”组成，生物安全二级实验室备案登记编号由“B＋年度（2位）＋市代码（2位）＋顺序号（4位）”组成。各市代码为：济南市01、青岛市02、淄博市03、枣庄市04、东营市05、烟台市06、潍坊市07、济宁市08、泰安市09、威海市10、日照市11、莱芜市12、临沂市13、德州市14、聊城市15、滨州市16、菏泽市17。如济南市第一个生物安全一级实验室备案登记实验室编号为：A09010001; 济南市第一个二级实验室备案登记实验室编号为：B09010001。

实验室信息汇总表

序号 实验室名称 检测项目* 生物安全级别 ? 检测项目：指微生物检验、免疫学检验、分子生物学检验、生物化学检验和临床检验。（注：

肿瘤标志物、激素、特种蛋白、出凝血、自身抗体等以及无法归类的检测归入临床检验）

名 称 实 验 室 基 本 信 息 地 址 所在区域 联系电话 电子信箱 始建时间 联系人 传真 占地面积 实验室所属机构名称 （可不具备法人资格） 实验室用途 □研究 □教学 □临床 □疾控 □检疫检验 □生产 □其他(请注明)_________________ 实验室生物安全级别与数量1 BSL-1 ___个 BSL-2 _ __个 实验室 设施特点 实验室人员 姓名 实验室负责人 职称 专业领域 名称 固定 __个 离开固定设施的现场 __个 临时 __个 可移动 __个 工作人员__ ___名，其中技术人员___ _名 规格型号 职务 学历 联系电话 检定/校准周期 购置 日期 数量 生产厂家 设备 状态 生物安全及防护设备2