医疗器械经营许可申请表
企业名称 组织机构 代 码 住 所 经营场所 经营方式 经营模式 库房地址 经营范围 人员情况 法定代表人 企业负责人 质量负责人 联系人 企业人员 情 况 经营场所和库房情况 姓名 姓名 人员总数（人） 营业执照 注册号 成立日期 营业期限 注册资本（万元） 邮 编 按营业执照地址填写（具体到楼层门牌号） □批发 □零售 □批零兼营 □销售医疗器械 □为其他生产经营企业提供贮存、配送服务 （具体到楼层门牌号） 联系人 联系电话 填写三类医疗器械的经营范围 身份证号 身份证号 质量管理人员（人） 职务 学历 职称 联系电话 传真 电子邮件 售后服务专业技术人员（人） 人员（人） 经营场所及 库房条件简述 库房条件（包括环境控制、设施设备等） 经营面积（㎡) 库房面积（㎡) 经营场所条件（包括用房包括面积、用房性质、设施设备、计算机系统、打印性质、设施设备情况等） 机等 包括面积、用房性质、环境控制、设施设备等 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。 法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日 填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营业执照注册号、住所、
法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。
2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。 3.本表经营方式指批发、零售、批零兼营。
营业执照和组织机构代码证正、副本复印件（略） （营业执照的经营范围中应包含医疗器械销售）
法定代表人（企业负责人、质量负责人） 身份证、学历证、职称证复印件（略） （身份证需正反面全部复印）复印件应清晰
法定代表人（企业负责人、质量负责人）履历表
姓名 年龄 职称 移动电话 身份证号 住 址 个人简历 时间 性别 学历 固定电话 邮箱 照 片 单位 签字（盖章） 职务 身份证复印件粘帖处 年 月 日 组织机构图
企业负责人
质量管理（员、部或组）库房保管（员、部或组） 质量验收（员、部或组） 产品销售（员、部或组）售后服务（员、部或组）
注：员、部或组任选其一，企业自行确定
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