29、简述超分割和加速分割治疗在实施方式、疗效反应和适应证选择方面的特征。 Ⅰ 超分割治疗
1．特点：照射次数增加，分割剂量减小，总剂量（BED）提高，总治疗时间缩短或不变。 2．优势：分割剂量减小，或可保持肿瘤局控率而显著降低晚期损伤；或可不加重晚期损伤而显著提高肿瘤的局部控制剂量。
3．适用：Tpot为短，α/β值较大的肿瘤。 4．疗效：取得更好的肿瘤局部控制率； 急性反应中等或加重； 晚期损伤不增加或减轻； 5．缺陷：急性反应相对较重； 治疗操作增加。 Ⅱ 加速分割治疗
1．特点：总治疗时间显著缩短，照射次数、分割剂量、总剂量相对不变或减少。
2.优势: ·减少了照射间期 反应性增殖肿瘤细胞的剂量消耗，阻抑肿瘤细胞修复，增殖，再群体化
的可能，提高肿瘤控制率；
·治疗时间缩短，只有当消耗于肿瘤细胞再增殖所需剂量的下降超过急性反应耐受限度 所需求的总剂量下降时，治疗增益才能体现。
3．适用：Tpot为短，α/β值较大的肿瘤。 4．疗效：取得更好的 肿瘤局部控制率；
如不相应降低 总剂量，急性反应明显加重； 由于缩短了SLD修复时间，晚期损伤可能加重。 5．缺陷：放射反应加重。
45、早期肝癌的根治性放疗的适应症
⑴ 病灶所在位置根治手术困难的早期肝癌，如肝门区肝癌； ⑵ 因合并肝硬化或其他疾病不宜手术的早期肝癌； ⑶ 肝癌手术后局部小范围复发；
⑶ 自愿选择放射治疗的早期肝癌（无明显的肝功能损害）。
⑷ 明确的乙肝标志物阳性的肝硬化。
1. 根据放射敏感性的不同，可将肿瘤分为哪三类？（6.2.1）
答：(1)放疗效果最好的肿瘤(即放射敏感肿瘤)：如恶性淋巴瘤、精原细胞瘤、肾母细胞瘤、鼻咽癌、视网膜细胞瘤等。
(2)放疗有效的肿瘤(即中度敏感肿瘤)：如皮肤癌、宫颈癌、食管癌、唇癌、舌癌、喉癌、 肺癌、乳腺癌、脑肿瘤等。
（3)放疗效果差的肿瘤(即放射不敏感肿瘤)：如骨肉瘤、纤维肉瘤、黑色素瘤等。
2. 肿瘤放疗在临床应用中可分为那几种方式（6.2.1）
答：1．单纯放射治疗 包括根治性放疗和姑息放疗。所谓根治性放疗目的是希望能给以足够的剂量根除肿瘤。凡属根治性放疗照射范围一定要充分，不仅要包括肿瘤区以外的1－2cm的正常组织，还要包括其引流淋巴区。姑息放疗只用于无治愈希望的晚期癌患者。此类患者多属病变广泛或已有多处转移，治疗目的仅限于减轻患者痛苦和延长寿命。因此治疗范围不宜过大，剂量不宜过高，一般只要达到姑息的目的即可停止放疗。
2．与手术综合治疗 放疗与手术结合有术前、术中及术后放疗。术后放疗其目的在于清扫未能切净的肿瘤、潜在的或术中可能移植的瘤细胞。术前放疗的目的在于：①缩小肿瘤、便于手术切除，扩大可手术范围。②降低了瘤细胞的活性，即使肿瘤细胞被移植到其它部位也难以成活。③闭锁微小血管、减少播散机会。
3．与化疗的综合治疗 区域放疗针对肿瘤局部，化疗则是包括转移灶的全身治疗，两者疗效互补，并可相互增效，是一种较理想的治疗。
4．与热疗的综合治疗 对较大的肿瘤，其中心血液循环不好，造成的乏氧状态不利于放射治疗，可用热疗方法弥补，使放疗不易控制的乏氧细胞在加热中首先被杀死。
3. 试述影响放疗效果的主要因素（6.3.1）
答：1）肿瘤的组织类型：判断肿瘤能否用放射治疗在很大程度上取决于肿瘤对射线的敏感程度，一般认为起源于放射敏感组织的肿瘤对射线也敏感，如淋巴肉瘤、白血病、精原细胞瘤等。来源于中等敏感组织的鳞状细胞癌属于中度敏感，腺癌则需要很大的剂量，对于大多数肉瘤如纤维肉瘤、骨肉瘤等单纯放疗几乎无效。
2）肿瘤的分化程度：同一类肿瘤由于分化程度不同放疗效果各异，分化程度越高，放射敏感度越差，但并不意味着后果不好。因为分化差的肿瘤虽对放射敏感，但其恶性程度大，容易复发或扩散，远期效果不好。
3）肿瘤分期：肿瘤早期患者多数一般情况好、瘤体小、血液供应好、乏氧细胞少，肿瘤容易控制。肿瘤晚期多数患者一般情况差、瘤体大，乏氧细胞多而且常出现坏死或合并感染，如已出现远处转移则愈后更差。
4）以往治疗的影响：在瘢痕的基础上生长的癌，血运差，影响放射敏感性。近期曾用过化疗，影响造血机能，不易给到足够的放疗剂量。曾用过放疗部位复发或转移来的新病灶，由于肿瘤组织结构变异和局部纤维组织增多，血液供应差，放疗效果亦差。
5）肿瘤的类型；外生型较内生型有较好的治疗效果。菜花型效果明显。溃疡型效果不好、浸润型更差。 6）肿瘤部位：不同部位的同类肿瘤放射治疗效果不同，这与肿瘤周围正常组织对射线的耐受力相关 。以鳞癌为例，生长于子宫颈的鳞癌其附近有对射线敏感的直肠、膀胱；生长于食管的鳞癌其附近有对射线敏感的肺、脊髓，皆不易给到较大剂量，而生长在皮肤上的鳞癌部位表浅，易定位，影响正常组织少，易达到足够剂量，所以治疗效果满意。
7）瘤床：瘤床即包绕肿瘤生长的根部组织。瘤床组织松软者，血液供应丰富，疗效较好，如扁桃体癌。瘤床组织硬固，血液供应差，疗效差、如疤痕癌。
8）年龄；患者年龄小整个机体能力旺盛，所患的肿瘤对射线也相对敏感，但年幼者肿瘤蔓延机会多，近期疗效虽好而远期效果差。
9）营养差与贫血：这些患者对射线耐受性差，放射反应重，影响放疗顺利进行。更重要的是肿瘤组织由于贫血乏氧明显地影响肿瘤对射线的敏感性。
10）合并感染：感染可加重局部组织乏氧程度，影响放疗效果。
11）合并症：肺、肝疾病，活动性肺结核、甲亢、心血管疾病、糖尿病等都能影响放疗的顺利进行和治疗效果。
4. 试分述放射性皮肤早、晚期反应的表现及预防和治疗（6.3.1）
答：1．早期反应：钴－60或高能X线照射的表皮量低，只出现色素沉着、毛囊扩张、脱发等放射性干性皮肤反应。常规X线或电子线照射的反应较重，剂量在30-40Gy左右即可出现湿性皮肤反应(表皮浮起、水泡、溃破)。湿性反应时应停止放疗，保持射野内皮肤干燥洁净，外用抗炎药物以预防合并感染，忌用酒精、碘酒、红汞、胶布、膏药等，轻者7－10天，重者2－3周可完全愈合，但可能留有瘢痕。
2．晚期反应：皮肤及皮下组织的改变因放射物理条件，照射面积、时间剂量及个体差异等因素不同，并发症的程度亦各异。皮肤及皮下组织的并发症出现较晚，表现为照射区皮肤，特别是皮下组织，甚至肌肉的纤维化，挛缩，进而缺血、坏死．可引起放射性溃疡，但少见。如果发生，则治疗非常困难。因此，重要的在于预防；要选择合适的放射线，正确掌握时间剂量因素，照射范围要适当，及时调整照射野，避免照射野重叠形成超量区。注意保护照射区的皮肤，避免外伤及刺激。对有过皮肤湿性反应并已形成放射花斑样瘢痕者要注意保护，避免一切理化刺激，一已有溃破应给予局部清洁、抗炎，增加营养。若保守治疗无效，可进行清创后加皮瓣移植手术。
5. 试述放射性肺炎的概念及其诊断和鉴别诊断要点（6.3.1）
答：1.概念：胸部肿瘤如乳腺癌、食管癌、肺癌和其他恶性肿瘤接受放射治疗后，在放射野内的正常肺组织发生放射性损伤，表现为炎性反应，称为放射性肺炎。肺照射20Gy后即会产生永久性损伤，照射30－40Gy／3－4周后，所照射的肺呈现急性渗出性炎症。这种改变，所有受照射的肺都有，但大多数无症状。此时若有感染，即产生症状，叫急性放射性肺炎。若不产生症状，照射结束后，炎症逐渐吸收、消散，逐渐形成不同程度的进行性血管硬化及肺实质纤维变，重者肺脏发生广泛纤维化，导致呼吸功能损害，甚至呼吸衰竭。
1、 LET,高LET和低LET射线的特点
LET：线性能量传递 (liner energy transfer，LET)传能线密度，是反映能量的微观空间的一个量；是描述射线质的一种物理量，表示沿次级粒子径迹单位长度上传递给介质的能量（100Kev/um) （1）高LET射线包括快中子，质子负π介子等
物理学特点：能量传递大，Bragg峰，>100 KeV/um 生物学特点：a.氧增强比低，对氧的依赖性较小，
b.对细胞周期依赖较小； c.主要为致死性损伤
（2）低LET射线包括深部χ射线，钴-60γ射线，加速器的χ线和电子线 物理特点：能量传递较小(10keV/um)
生物学特点：a.氧效应较明显，对乏氧细胞作用较小；
b.对细胞的生长周期依赖性教大； c.以亚致死性损伤为主
2、 光子与物质作用的物理效应有哪几种 光电效应
入射光子把全部能量传递给原子的内层轨道电子，光子消失，获得能量的电子挣脱原子束缚成为自由运动的电子（称为光电子） ＜35keV低能射线的主要效应 康普敦效应
入射光子把部分能量传给原子内的外层轨道电子，使其脱离原子成为反冲电子，而损失部分能量的光子改变射程方向成为散射线。 ０.5MeV-1MeV 时的主要效应 电子对效应
当入射光子从原子核旁经过时，在原子核的电荷场作用下形成一对正负电子。光子能量＞10MeV时成为主要效应．
5、正常组织对放射的反应
（1）早反应组织：皮肤、粘膜，等
增殖能力强；
放射反应出现在照射期间或其后较短时间内； 修复损伤能力弱
（2）晚反应组织：神经组织、肺、肾
不增殖或仅有缓慢增殖；
放射反应出现在照射后较长时间； 修复损伤能力强
12、远距离照射与近距离照射的特点 远距离照射的特点
? 放射源强度大（上千居里），治疗距离较长（10cm~100cm） ? 能量大部分被准直器，限束器等屏蔽，只有少部分能量达到组织
? 放射线必须经过皮肤和正常组织才能达到肿瘤，肿瘤剂量受到皮肤和正常组织耐受的限制，
为得到高的均匀的肿瘤剂量，需要选择不同能量的射线和采用多野照射技术 ? 靶区剂量分布的均匀性较好
近距离照射的特点
? 照射放射源强度较小（几个毫居里~10居里），治疗距离较近（5mm~5cm） ? 大部分能量被组织吸收 ? 直接在治疗组织内照射
? 离放射源近的组织剂量相当高，距放射源远的组织剂量较低 ? 靶区剂量分布均匀性较差
14、放疗在综合治疗中的应用 综合治疗的理由
肿瘤放射敏感性的差异
局部晚期肿瘤发生远处转移的风险高 正常组织器官耐受剂量的限制及功能保留 放疗与手术综合
术前放疗
缩小肿瘤，提高切除率 降低肿瘤种植机会 减少远处转移 术中放疗
肿瘤剂量大，正常组织受保护 术后放疗
消灭手术野或区域淋巴结的残留灶或亚临床灶
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