(管理制度)医保定点零售药店日常管理制度

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医保定点零售药店日常管理制度

1 目的

以参保人员为中心，确保药品质量、服务质量，保障用药安全有效，执行政府医保政策、价格政策，维护参保人员的身体健康和安全用药合法权益，特制定本制度。本制度适用于各医保定点零售药店。

2 引用文件

2.1 《上海市城镇职工基本医疗保险定点零售药房管理暂行办法》（沪医保〔2002〕11号） 2.2 《关于本市定点零售药店基本医疗保险用药服务若干规定的通知》（沪医保〔2002〕54号） 2.3 《关于进一步规范医保定点零售药店售药管理的通知》沪医保〔2006〕166号

2.4 《关于进一步加强定点零售药店管理和规范参保人员购药行为的通知》（沪医保〔2006〕186号） 2.5 《关于《上海市基本医疗保险和工伤保险药品目录》有关中药饮片及药材支付规定的通知》（沪医保〔2007〕110号）

2.6 《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》沪人社医发（2010）59号 2.7 《关于本市医保定点药店对规定范围内处方药执行登记销售的通知》沪人社医监发（2011）59号

3 职责

3.1 店经理负责医保定点零售药店的日常管理工作。 3.2 医保柜药师、营业员负责医保日常操作。

4 管理概要

4.1 硬件要求

4.1.1 营业面积≥100平方米，其中医保服务区域面积≥50平方米，采光通风好。医保柜外服务区≥25平方米，配备饮水机、椅子等，供参保人员休息。

4.1.2 设立医保展示柜，非处方药与处方药应分柜陈列，并按“支付方式”分类摆放，展示品种为所有配售品种，展示品种数符合医保管理规定。

4.1.3 设立单独的医保服务区域、医保仓库，保证医保目录内药品的正常供应。 4.1.4 设立独立的医保电脑管理系统、建立单独的医保药品进、销、存台账。

4.1.5 统一门楣“医保定点零售药店”，在店门口明显位置安装“定点药店夜间按铃”标识及“医保定点零售药店24小时服务”指示灯箱，设有夜间售药窗口。

4.1.6 在医保服务区域显著位置，张贴（公示）公司统一制作的《参保人员须知》、《医保定点零售药店配购药操作流程》和《医保定点零售药店服务公约》，方便参保人员购药。 4.2 人员配备及要求

4.2.1 必须配备1名以上执业药师、3名以上药师，并注册到店，确保24小时药师在岗服务。 4.2.2 必须任命1名首席药师，负责指导、督促药师，规范执行医保管理制度，首席药师需由执业药师担任，并通过培训。

4.2.3 必须指定专人（可兼职）负责与医疗保险信息中心日对帐、结算工作及医保用药服务的管理，协同医保局做好相应的管理工作。

4.2.4 医保柜营业员必须熟悉医保用药目录、政策，掌握医疗保险专用计算机的操作知识，能在执业

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药师或药师指导下提供服务。 4.3 管理规范

4.3.1 保证24小时服务。为参保人员提供《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》规定范围内的处方药品外配服务和非处方药品的自购服务。

4.3.2 门店制定24小时药师上岗排班表，确保24小时营业时间药师在岗服务。

4.3.3 认真履行与市医保局签定的协议及有关规定，执行医保有关政策，按照公司医保操作流程规范操作。

4.3.4 医保柜药品按陈列规定分类陈列摆放，不得与药房其它柜台的药品混淆，帐物必须相符。 4.3.5 同一商品编码的药品，医保柜台的价格不得高于非医保柜台，同一通用名不同商品名的药品，医保柜台和非医保柜台提供的品种应一致。

4.3.6 做好医保暂缺药品缺货登记，记录病人的姓名、地址、联系电话，尽快解决。 4.3.7 每天晚上24点结清当日销售，日清月结。 4.4 禁止行为

4.4.1 超量、超范围供应药品，杜绝外错事故的发生。

4.4.2 以滋补品、保健品或以其它物品代药，或以处方药代替非处方药，以一种药品代替他种药品，并申请结算相关费用。

4.4.3 以不正当竞争形式进行营销活动。如买赠活动。 4.4.4 向参保人员销售假药、劣药，并申请结算相关费用。 4.4.5 申请结算“药品目录”以外药品的费用。

4.4.6 发现参保人员冒用、伪造、变造的医疗保险凭证仍给予配药，并申请结算相关费用。

4.4.7 发现参保人员持用涂改、伪造、变造的处方或与医疗保险凭证相关项目不符的处方仍给予配药，并申请结算相关费用。

4.4.8 市医保局规定的其它禁止行为。

4.4.9 医保专用电话（ISDN线）仅限医保工作使用，任何人一律不准私自挪作他用，包括上网、打游戏机。

5 处罚

质量部、市内管理总部加强内部自查工作，主动适应医保政策。对违反医保有关规定的门店或直接责任人，根据情节轻重，予以警告、罚款、店经理免职、解除劳动合同、加盟店解除合作协议等处罚。

6 对外公示

6.1 《参保人员购药须知》（见附件一）

6.2 《医保定点零售药店配购药品操作流程》（见附件二） 6.3 《医保定点零售药店服务公约》（见附件三）

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附件一：

参 保 人 员 购 药 须 知

一、参保人员购药须出示“社会保障卡”或“医保卡”。

二、在定点药店购买药品，只能使用医保个人帐户资金，不足部分应用现金支付。

三、根据上海市人保局，沪人社医发〔2010〕59号文规定：参保人员购买“支付”一栏标为“甲类”的药品，按照本市基本医疗保险规定支付。“支付”一栏标为“10％”的药品，由参保人员先自负10％比例现金，其余费用再按本市基本医疗保险的规定支付。“支付”一栏标为“20％”的药品，由参保人员先自负20％比例现金，其余费用再按本市基本医疗保险的规定支付。

四、一次服务不得重复购买主要药理作用相似的药品。原则上每天只能向同一名参保人员提供一次药品配售服务。单次配购药品费用原则上不超过200元，如确需超过200元的，定点药店应认真审核并将参保人员配购药品情况作详细记录，以备医保管理部门核查。

五、参保人员每自然月累计购药次数超过6次或费用超过800元的，医保管理部门将对购药情况进行审核，同时停止该参保人员凭医保卡在定点药店的划卡结算功能。

六、非处方药品的配购药规定

1、西药或中成药每次限购1至3个品种；同一次购买中西药限5个品种以内，其中中成药不得超过3个品种。

2、常见病西药、中成药每次限1至5天用量；慢性病西药每次限2周内用量；中成药每次限1个月用量。

3、《医保定点零售药店非处方药单品种一次销售限量目录》范围内的非处方药品，按目录限量销售。

七、处方药品的配购药规定

1、处方药品用药范围应按照《上海市基本医疗保险和工伤保险和生育保险药品目录（2010版）》及有关规定执行。

2、每张西药处方限1至5个品种、每张中成药处方限1至3个品种；中西药同用处方的药品总量限5个品种以内，其中中成药不得超过3个品种。

3、门诊西药、中成药处方限1至5天用量（中药汤剂处方限1至7天用量）；慢性病西药、中成药、中药汤剂处方限2周内用量；部分慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）诊断明确、病情稳定，因治疗等需要长期连续服用同一类药物的，门诊处方量可酌情限1个月内用量。

4、门诊处方自开具之日起3日内有效。处方必须由医保定点医疗机构执业医师开具，并有执业医师签章；处方不得随意涂改，如有更改，须经原处方医师在更改处签章。 八、规定范围内其它处方药登记销售的配购药规定

1、规定范围内其它处方药可在执业药师或药师的指导下，对参保人员持卡购药执行登记销售。 2、规定范围内其它处方药的配购药规定按照非处方药品的配购药规定执行。

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