建筑施工企业施工项目安全生产标准化工作季度检查表

附表2-1

建筑施工企业安全生产标准化年周期自评表

（＿年＿月至＿年＿月，年周期）

企业名称： 资质等级：

安全生产许可证号码： 企业法人代表： 评 价 结 果 自 评 内 容 零分项(个) 应得 分数(分) 实得 分数(分) 权重 系数 0.3 0.2 0.2 0.3 0.6 0.4 加权 分数 表A-1 表A-2 无施工项目 表A-3 表A-4 安全生产管理 安全技术管理 设备和设施管理 企业市场行为 汇总分数①= 表A-1～表A-4加权值 有施工项目 表A-5 施工现场安全管理 汇总分数②＝汇总分数① ×0.6+表A-5×0.4 评价意见： 评价负责人 (签章) 年 月 日 评价人员(签章) 年 月 日 年 月 日 企业负责人 (签章) 企业签章 年 月 日

注：本表应按《施工企业安全生产评价标准》JGJ/T77要求，把表A-1～5作为本汇总表的附件。 - 29 -

附表2-2

福建省建筑施工安全标准化企业自评汇总表

企业名称 企业 法人代表 联系电话 序号 工程项目 考评结果 近三年所 有完工项目清单 及项目安全生产标准化考评 结果

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企业近三年 承建项目发 生生产安全 责任事故 情况 企业法人（签章）： 企业公章： 年 月 日 每年周期根据《施工企业安全生产评价标准》（JGJ/T77-2010）等进行自评，自评汇总分数分别为 分，并结合《福建省建筑施工安全生产标准化考评细则》，企业评定结果为 。 施工企业 自评结果 企业法人（签章）： 企业公章： 年 月 日 注：1、本表一式两份：施工企业、考评主体各一份，从“工程项目监管系统”下载。

2、惩戒情况：通报批评、行政处罚等。

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3、评定等级为三级：合格、基本合格、不合格。

附表2-3

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福建省建筑施工安全生产标准化

企业考评申请表

申请企业： (盖章)

申请日期： 年 月 日

联系人： 联系电话：