个体化健康教育活动记录表

个体化健康教育活动记录表

姓名 现住址 性 别 年龄 联系电话 门诊诊疗□ 预防接种指导□ 妇幼保健指导□ 产后访视□ 高血压随访□ 糖尿病随访□ 老年人保健指导□ 精神疾病随访□ 发放宣传材料□ 面对面访谈□ 饮食（用药）指导□ 其他□ 个体化教育 门诊诊疗病人□高血压病人□ 糖尿病人□ 产后访视病人□ 儿对象（人群）童□ 类型 孕产妇□ 老年人□ 精神问题患者及家属□ 其他□ 个体化 健康教 育方式 个体化教育工作人员 个体化教育时间 个体化教育地患者家中□ 医院门诊□ 村卫生室□ 下乡体检□ 点（场所名称） 预防接种门诊□ 妇幼保健门诊□ 其他□ 现存主要健康问题 健康指导意见 按时服药□ 按时接种□ 按时检查□ 建议转诊□ 防跌倒措施□ 防骨质疏松□ 自救□ 注意生长发育□ 防病预防□ 预防伤害□ 保持心理平稳□ 其他□ 危险因素控制 戒烟□ 健康饮酒□ 饮食□锻炼□ 注意卫生□自我监测□ 注意护理□ 减体重□（目标 ） 建议接种疫苗□ □其他 个体化教育负责单位 毛井中心卫生院□ 村卫生室□

宣教医生签字： 受教人签字：