癌的淋巴结清扫范围目前尚无肯定资料，故对RP的手术效果也难以评价。实际上，对贲门左淋巴结及主动脉周围淋巴结已有转移，胰周主要血管或腹膜后组织已受浸润时，多表明已有血行或远处转移，扩大切除并无益处。对于FortnerⅡ型手术，由于手术时问长、操作复杂、术后有严重的生理功能紊乱、并发症多，其疗效可疑，故大多数学者不赞成施行这种巨型手术，国内外也罕有关于这种手术疗效的报道。
6．全胰切除术（TP） 全胰切除术（标准切除术）可选用正中或双侧肋缘下下切口，胰头部采取Kocher手法增加肿瘤、十二指肠及胰头的活动性，使胰头与腹膜后的下腔静脉及主动脉分开。切除范围应包括胃远端、十二指肠、空肠上端、全胰腺及胰周淋巴结、脾、胆总管及胆囊，然后将空肠与肝总管、空肠和胃作吻合以重建消化道。对于较晚期的肿瘤，切除范围可扩大至半胃切除。癌波及全胰，无肝转移及腹膜种植转移者为全胰切除术（TP）的绝对适应证。由于TP术后以腹泻为主的营养不良难以控制，患者终身需要注射胰岛素和口服消化酶，以及手术后生活质量下降或产生难以控制的脆性糖尿病。因此应严格掌握TP的适应证。
7．胰体尾部切除术（DP） DP适用于胰体尾部癌无处转移者。手术切除范围包括胰体尾部脾及胰体尾面时，应切开Greota筋膜，摘除左肾上腺，使左动、静脉裸露，游离胰腺至腹主动脉右缘，切除胰3/4，行扩大廓清时应切除全胃及部分结肠。胰尾部癌早期缺乏特异的症状与体征，容易误诊，有文献报道误诊率高80%以上。确诊者多为Ⅱ、Ⅲ期癌，手术切除率低，仅为14.5%～17.1%，术后易发或转移，术后平均中位生存时间为18.2个月。
8．姑息性手术 在胰腺癌晚期有多处淋巴结转移或全身情况差，难以忍受根治性手术，则施行转流手术、胆总管十二指肠吻合术、胆总管空肠吻合术、胃肠吻合术、胆肠吻合术加胃肠吻合术（双旁路手术）等。对于不能切除的胰腺癌，可用创伤小且可解除胆道或十二指肠梗阻、剧痛的手术。十二指肠有狭窄、受压、变形、僵硬或有癌性浸润可疑征象者，不应等有梗阻才做胃肠吻合术。经术前检查发现不能手术者，可通过内镜或经肝放置胆道支架（如可扩张性金属支架）行胆道减压。对于不能经内镜放置者，可经肝放置。有时为缓解晚期的胰腺癌引起的顽固性腰背疼痛，可用5%～6%的石碳酸或纯酒精或0.2%亚甲蓝液，每侧不超过10ml封闭内脏神经。
（二）化学治疗 为方便术疗和化疗，临床上多采用以影像学检查结果为依据的分类法：Ⅰ期为可手术切除的胰腺癌，Ⅱ期是局部进展期胰腺癌，Ⅲ期是远处转移的胰腺癌，其中临床上的80%以上是Ⅱ期和Ⅲ期患者。对于Ⅰ期，手术治疗是最佳也是惟一的可治愈方法；Ⅱ期者，可以先放、化疗，部分（约10%）可重获手术机会；Ⅲ期患者则适合做全身化疗。
1．单药化疗
（1）5-FU：这是第一个用于胰腺癌的化疗药物，单药有效率约为10%，也是使用最多的药物，最初的联合化疗方案一般是以5-FU为主联合其他药物，如阿霉素、丝裂霉素等，总体有效率与单药相比无大的差异。综合1991～1994年间的许多Ⅱ期临床研究结果，其有效率为0，中位生存期仅3个月，与支持治疗相比没有差别。
（2）吉西他滨（gemcitabine，GEM）：这是新一代阿糖胞苷类似物，其药理特性独特，毒副反应低微，具有中度抗胰腺癌作用，可以明显改善晚期胰腺癌患者的疾病相关症状和生活质量，于1996年被美国食品与药品监督管理局（FDA）批准取代5-Fu作为抗胰腺癌一线药物，并被视作临床研究的“金标准”。自从美国FDA批准吉西他滨用于胰腺癌的治疗后，联合化疗多采用吉西他滨联合5-Fu或顺铂（PDD），疗效高于单药，在缓解疼痛、改善患者生活质量方面有明显优势，但到目前为止仍没有明显提高生存期的证据。新近，国内外学者试用一些新药治疗胰腺癌，包括多西紫杉醇（docetaxel，DOC）、奥沙利铂（oxaliplatin，L-OHP）、卡培他滨（capecitabine，Xeloda）、Pemetrexed、Nolatrexed和S-1（TS-1，Taiho）等，还有拓扑异构酶Ⅰ制剂如依立替康（irrinotecanCPYT-11）、鲁比替康（rubitecan）和DX8951f（exatecan mestylate）等，均显示出了一定的抗肿瘤活性。
2．联合化疗 早先的联合化疗一般是以5-FU为主的三联或四联用药，如FAM、FAM-S和SMZ方案等；自GEM问世以来，联合化疗多以GEM为基础，再加用其他药物。近2年来，ASCO年会上陆续报道了以GEM为主的多种联合方案的Ⅲ期研究结果，如：①以吉西他滨加5-FU最常用，再加四氢叶酸（LV）并未显示对胰腺癌有益处；②吉西他滨＋卡培他滨，卡培他滨单药治疗胰腺癌的有效为7.3%，临床获益
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率为24%，最近多项英国癌症研究机构的临床研究显示，卡培他滨联合吉西他滨较吉西他滨单药化疗（吉
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西他滨1000mg/m d1、8，卡培他滨825～1000mg/m Bid，连用14d，3周重复），总生存期延长（7.4个月VS 6.0个月）有统计学意义，一年生存率分别为26%和19%），由此看来作为5-Fu的衍生物，卡培他滨有望取代5-Fu作为进展期胰腺癌的标准化疗方案；③吉西他滨＋铂类，一项Ⅱ期临床研究显示，与吉西他滨联合1年生存率达32%，但在扩大Ⅲ期临床研究中与吉西他滨单药作对照，没有得出相似的结果，虽然在疾病进展时间及有效率方面有显著差异，但总生存期、无病生存时间、治疗失败时间、1年生存率均无明显差别；④吉西他滨＋拓扑异构酶Ⅰ抑制剂，伊立替康单药有效率9%，Lima等报道了
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一项随机对照开放的多中心Ⅲ期临床研究，联合化疗组（173例）用吉西他滨1000mg/m，伊立替康
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100mg/m，每周1次，3周重复；单药组（169例）用吉西他滨1000mg/m，每周1次，连用7周休1周，以后每周1次，连用3周休1周。结果显示，中位生存期联合组6.3个月，单药组6.6个月；肿瘤有效率联合组16.1%，单药组4.4%；疾病进展时间（TTP）联合组7.7个月，单药组3.9个月；毒性反应Ⅲ度腹泻联合组较高，但Ⅲ～Ⅳ度血液性毒性及生活质量方面两组没有差别。该结果提示，联合伊立替康与吉西他滨单药相比能提高肿瘤治疗有效率，但不能提高总生存期。但总体看来，还难以超越GEM单药治疗的效果。
3．生物制剂 随着现代免疫学和分子生物学的迅速进展，有些新的生物制剂和分子靶向治疗药物在单独或联合治疗已初步显示出抗胰腺癌作用。这些药物包括调控肿瘤细胞生长的化合物如Ftase抑制剂、抗血管形成的基质金属蛋白酶（MMP）抑制剂（如Marimastat）和血管内皮生长因子（VEGF）的单克隆抗体、表皮生长因子受体的单克隆抗体或酪氨酸激酶抑制剂（IMC-C225、Erlotinib）、PS-34以及生长抑素及其类似物，它们单用或联合GEM应用可能有效，正在成为新的研究热点。
（1）西妥昔单抗（Cetuximab）：Cetuximab为IgG1单克隆抗体，是表皮生长因子受体（EGFR）阻断剂，是一种人和鼠的EGFR单克隆抗体的嵌合体，由鼠抗EGFR抗体和人IgG1的重链和轻链的恒定区域组成，cetuximab可以竞争性地抑制EGF及其他配体的结合，阻断了受体的相关酶的磷酸化，进而抑制细胞生长，诱导凋亡，减少基质金属蛋白酶和血管表皮生长因子（VEGF）的生成。Xiong等报道一项用吉西他滨联合西妥昔单抗治疗进展期胰腺癌的Ⅱ期临床研究结果与吉西他滨单药相比，中位生存时间稍有延长。
（2）埃洛替尼（Erlotinib）：埃洛替尼是一种口服、高选择性、可逆的表皮生长因子受体（HER-1/EG FR-TK）酪氨酸激酶抑制剂，属小分子化合物。Erlotinib本身是一种极性甚低的小分子化合物，可以自由穿越细胞膜，通过在细胞内与三磷酸腺苷竞争结合受体酪氨酸激酶的胞内区催化部分，抑制磷酸化反应，从而阻滞向下游增殖信号传导，抑制肿瘤细胞配体依赖或配体外依赖的HER-1/EGFR的活性，达到抑制肿瘤细胞增殖的作用。
（3）贝伐单抗：大多数胰腺癌VEGF都呈过度表达，贝伐单抗是首个血管生成抑制剂，是一种重组的人源化单克隆抗体，是以血管内皮生成因子（VEG F）为作用靶点，从而阻止肿瘤的生长，诱发肿瘤细胞的凋亡。
（4）Pemetrexed（Alimtae）：Alimta是一种新型多靶点抗叶酸制剂，能同时阻断癌细胞生存所必须的三种不同的关键性酶，它通过干扰细胞复制过程中叶酸依赖性代谢过程而发挥作用。体外试验显示，Alimta可以抑制胸苷酸合成酶、二氢叶酸还原酶、甘氨酸核糖核苷甲酰基转移酶等叶酸依赖性酶，这些酶参与胸腺嘧啶核苷和嘌呤核苷的生物合成。Alimta单药治疗胰腺癌疗效很低，但有Ⅱ期临床研究显示，与吉西他滨联合1年生存率可达32%。
4．其他
（1）激素：胰腺癌及正常胰腺中均有雌激素表达，他莫西酚和奥曲肽均可降低循环中IGF21的水平，而两者的联合应用可以更有效地降低循环中IGF21的水平，由此设计的应用他莫西酚和奥曲肽联合抑制胰腺癌细胞生长已经在裸鼠实验中得到证实。有学者对80例胰腺导管癌患者实施他莫西酚治疗，病例对照显示患者的中位生存时间由3个月延长到7个月。
（2）生长抑素：具有抑制激素分泌和细胞增殖等多种生物学功能。生长抑素可以通过直接作用于肿瘤细胞、生长抑素受体（somatostatin receptors，SSTRs）、或间接抑制血管增生以及激素与生长因子释放而抑制肿瘤细胞生长。生长抑素及其衍生物亦可能降低了在肿瘤发生过程中具有重要作用的上皮生长因子（EGF）、胰岛素样生长因子1（IGF1）的水平。
（3）法尼基转移酶抑制剂：原癌基因188家族编码是与细胞增殖和生长有关的一些重要细胞信号途径的上游产物，188基因突变导致188激活并具有致癌性，翻译后的ras蛋白的关键环节是经法尼基转移酶的法尼基化，此酶的抑制剂首先被用于抑制rass突变肿瘤的治疗，但现在发现法尼基转移酶抑制剂（farnesyl transferase inhibitors，FTi s）还具有不依赖ras的活性，对缺乏ras突变的某些
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肿瘤的治疗也有效。基础资料显示FTi s可以抑制体内、外癌细胞的生长；目前有几种FTi s（R-115 777、SCH-66 366、L-77 8123、BMS-21 4662等）正在进行临床研究，前期临床研究已经显示对非小细胞肺癌、结肠癌、乳腺癌、白血病及胰腺癌有效。最近正在进行一项双盲对照的Ⅲ期临床研究，治疗进展期不能手术的胰腺癌，一组吉西他滨加R-115777-INT-11，另一组吉西他滨加安慰剂，预计人组497人，研究的主要目的是比较两组的疾病进展时间，期待研究的最终结果。
（4）基质金属蛋白酶抑制剂：细胞外基质的改变和重塑是肿瘤侵袭和血管生成的基本条件，其蛋白水解需要有多种基质降解酶及其抑制物的协同参与才能完成，蛋白水解酶中与肿瘤侵袭转移关系最为密切的首推基质金属蛋白酶（matrix metalloprotei-nases，MMP s）。有研究发现，胰腺癌伴有基底膜黏蛋白的缺失、基底膜的不完整及胶原蛋白Ⅳ的缺乏，据此推测基质金属蛋白酶与胰腺癌的侵袭转移有着非常密切的关系。第一个MMP抑制剂 Marimastat在英国和美国进行了Ⅱ期临床研究，150例患者接受治疗，中位生存期没有明显改善。
（三）物理因子治疗
1．放射治疗 胰腺癌对放疗敏感性也较低，但放疗还是有一定疗效的。由于过去的体外照射对周围脏器的损伤过大，没有被广泛采用，术中照射和近年来出现的CT定位体外多区域照射治疗是一种比较理想的放射疗法，此疗法特别是对没有切除的胰腺癌症最有意义，不过单纯的放疗并不能延长患者生命和提高生存率。与化疗或其他疗法结合的综合治疗是临床研究的又一热点
（1）常规体外放射治疗：通常常规体外放疗是胰腺癌放疗的主要形式，应用较普遍。对不能切除的胰腺癌患者可改善预后，起到姑息治疗的作用。资料显示，疗效与剂量的大小有密切关系。但胰腺周围有很多对放射敏感的脏器（如小肠、十二指肠、胃、肝、肾和脊髓等）限制了对胰腺癌的照射量，故总体疗效不甚满意。
（2）手术与术中、术后放射治疗的结合：近年来对术中放射治疗胰腺癌进行了积极的探索。在术中直视条件下，利用电子束对肿瘤病灶进行一次性大剂量放疗，与传统的外照射治疗相比，其优点是在直视下进行照射，靶区清楚，可很好保护正常组织。但术中放疗缺点是只能照射一次，不符合分次照射的原则，局部控制并不理想。
（3）放射治疗与化疗的联合：晚期胰腺癌的放疗失败原因都为局部未控和远处转移，放疗与化疗的联合应用是晚期胰腺癌治疗的方向。许多研究均表明化疗与放射联合应用是治疗胰腺癌的有效方案。在放疗与化疗的联合中，化疗控制远处转移，而放疗控制局部肿瘤病灶。理想的放疗方法是使肿瘤受到尽可能高的照射剂量，同时最大限度地减少正常组织受到的照射剂量。为达到这一目的，近年来适形放疗在临床上得到了有效的应用。
（4）适形放疗：适形放疗是一种先进的放射治疗方法它通过旋转或静态多射野照射，使得高剂量区剂量分布的形状在三维方向上与靶区（即病灶）的实际形状一致，这样就最大限度地减少了靶区周围正常组织的照射量，提高了放射治疗的治疗增益比，也提高了单次照射所能给出的处方剂量，达到理想的治疗效果，适形治疗与X-刀相似，但它可以照射较大的体积、形状不规则的肿瘤。适形放疗技术应用于晚期肿瘤的治疗有其独特的优点：①减少了正常组织受到的不必要照射，相对使正常组织的耐受性增加，使患者更可能耐受治疗；②由于适形放疗与常规放疗相比其每次分割剂量较大，总剂量降低，放疗疗程缩短，为患者接受进一步的化疗等争取了宝贵的时间。
2．物理治疗 物理治疗对许多实体肿瘤均有一定的效果，冷冻、射频、微波固化物理治疗等为常用的治疗手段。现以射频治疗为例，简要介绍胰腺癌的物理治疗。射频治疗的基本原理是控制射频可以改变电流，通过电极顶部的传导，造成局部粒子的混乱而产生摩擦热，经CT引导、腹腔镜、开腹手术插入电极，利用该热量对肿瘤组织热凝，达到减少肿瘤细胞和改善症状的目的，虽然胰腺癌的物理治疗显示了一定的疗效，但由于胰腺在解剖和生理上的特殊性，治疗后有可能造成出血、胰腺炎、胰瘘等并发症，使物理治疗的应用受到限制。相信通过加强基础与临床研究，物理治疗有望成为中晚期胰腺癌治疗的有效手段之一。
（四）生物治疗
目前，胰腺癌的生物治疗研究已经取得了较大进展，有不少的生物治疗手段已经开始进入临床试验阶段，并呈现出良好的应用前景。胰腺癌的生物治疗包括免疫治疗和基因治疗两大类。免疫治疗是生物治疗的基础，而基因治疗则被认为是生物治疗的方向。
1．免疫治疗
（1）细胞因子疗法：细胞因子是机体免疫应答过程中由免疫细胞产生的具有免疫调节与效应功能的小分子多肽。在胰腺癌中，研究较多的细胞因子有IL2、L12、IFN-a、GM-CSF、IL1、IL6、及刺激造血的细胞因子，又称集落刺激因子（CSF）等。
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（2）抗体导向治疗：指利用单克隆抗体及其偶联物与肿瘤的特异性结合而发挥导向性治疗作用。单抗抗瘤作用机制主要为抗体直接作用，细胞毒效应；或与肿瘤细胞表面对肿瘤生长增殖有关的各种受体或抗体等结合，使肿瘤不能分裂或生存的调节疗法。利用抗体特异性结合肿瘤抗原作用将生物毒素或放射核素与之结合，不仅可诊断、监测肿瘤，还可进行特异性治疗。
（3）过继细胞免疫治疗：从外周血或切除的胰腺癌病灶或转移灶提取免疫淋巴细胞体外培养，并大量扩增具有免疫性的肿瘤杀伤淋巴细胞如LAK、TIL，再将肿瘤杀伤淋巴细胞注入患者体内的方法，其优点是对每一个体的比较特异的免疫治疗，且无明显不良反应，特别是对失去手术切除时机的晚期胰腺癌患者，不失为一种理想的治疗方法。但其疗效尚不能肯定。
（4）肿瘤疫苗：指利用肿瘤细胞或肿瘤抗原物质诱导机体的特异性细胞免疫和体液免疫反应，增强机体抗瘤能力，阻止肿瘤生长、扩散和复发。肿瘤抗原可分为以下5类：①独特抗原（unique antigens）：包括两类，一是突变抗原，如K-ras、P53等；另一类是翻译后修饰抗原（antigens with tumor-specficposttranslatio nal mosdifications），如MUC1糖基化修饰产生的抗原；②分化抗原（differentiat ion antigens）：如gp75、gp100；③过度表达抗原（overexpressed antigents）：如HER2、WT1；④肿瘤/睾丸抗原（cancer-testis antigens）：如MAGE、NY-ESO-Ⅰ；⑤通用抗原（universal antigens：如端粒酶、生存素（survivinu）等。以上5类抗原在胰腺癌中均有相关报道，其中，胰腺癌组织特异性较高的包括：NESP-55、Mesothelin、MUC 4等。肿瘤疫苗从抗原角度可分为细胞疫苗、蛋白/肽疫苗和DNA疫苗3个层次：细胞疫苗包括放射、细胞裂解物、基因修饰的肿瘤细胞；肽疫苗包括基于B细胞表位、T细胞表位、糖蛋白多糖表位的肽疫苗；DNA疫苗可分为编码全抗原和基于表位的DNA疫苗。肿瘤疫苗普遍存在免疫原性弱、易引起免疫耐受等缺点。为此，又发展了以下改良手段：①免疫佐剂：如弗氏佐剂、BCG等；②改良投递系统：优化选择质粒、病毒和细菌载体，使用微球包裹系统，使用基因枪等；③DC细胞介导改善抗原递呈；④基因修饰：如引入共刺激分子、细胞因子等基因，对DNA疫苗引入的基因序列还包括CpG、ODN、TH通用序列，也称为基因佐剂。其中，DNA疫苗胞内合成抗原，抗原易被HLA分子递呈，可能诱导长期、有效的细胞免疫。并且DNA疫苗无传统疫苗的缺点，具有成本低、易制备和进行基因操作等特点，可能成为新一代疫苗的发展趋势。
2．基因治疗
（1）基因治疗的载体系统：基因治疗的首要问题是寻找能将目的基因安全有效地导入细胞或体内，并根据治疗需要长期表达的途径。目前常用的方式有病毒载体、非病毒载体和物理方法。利用基因重组技术将目的基因组装到病毒载体，然后通过各种途径使其在体内表达有治疗作用的基因产物，是基因转移最常用的方法。已经进行的基因治疗临床试验中约70%使用病毒载体，主要有逆转录病毒载体、腺病毒载体慢病毒载体、单纯疱疹病毒和腺相关病毒等。非病毒载体：主要有裸DNA和脂质体。
（2）胰腺癌的分子生物学：有关胰腺癌分子生物学特点的研究在过去20年中取得了显著的进展，主要集中在原癌基因、抑癌基因和生长因子等3个方面：①原癌基因：基因突变可使原癌基因的生物活性增强从而诱发肿瘤。与胰腺癌相关的原癌基因主要有K-RAS和LSM1。K-RAS编码的P21蛋白作用于细胞信号转导过程，调节细胞的生长、增生与分化；②抑癌基因：抑癌基因的失活将使细胞增殖失去重要的负调节，从而使细胞生长失控向恶性化发展。已经发现的与胰腺癌发病相关的抑癌基因有P53、INK 4家族和DPC 4/SMAD 4。P53编码的蛋白作为转录因子调节着一系列重要基因的表达，包括细胞周期调节、凋亡、分化、DNA监测和修复。DPC 4/SMAD 4编码的蛋白对细胞表面受体TGF-β超家族的信号转导具有关键作用。30%～50%的胰腺癌患者有此基因缺失；③生长因子：生长因子及其受体对胰腺癌的侵袭性和预后有着重要影响。与胰腺癌相关的主要有纤维母细胞生长因子（FGF），表皮生长因子受体（EGFR）及配体，转化生长因子（TGF-β）超家族及其受体。FGF参与组织修复、有丝分裂和血管形成时的细胞分化。EGFR在多种实质性上皮源性肿瘤中，如胰腺癌、乳腺癌和大肠癌等均有过度表达和异常活化，与肿瘤的有丝分裂、凋亡抑制、细胞迁移和转移、血管形成，以及对常规细胞毒性治疗的抵抗均密切相关。
（3）胰腺癌基因治疗的策略与相关研究：目前常用的策略有反义基因治疗、自杀基因治疗、免疫调节基因治疗、抗血管形成基因治疗以及肿瘤裂解病毒基因治疗等。
1）反义基因治疗：这种策略的目的是阻止肿瘤相关基因的转录与翻译，反义寡核苷酸以互补的形式与特定的DNA或RNA序列结合，从而阻止DNA的转录或RNA的翻译，使肿瘤基因无法表达。其缺点主要是特异性有限，核酶和RNA干扰技术的发展和应用，以及与病毒载体的结合，有望使反义基因治疗更加特异，并且在体内长期发挥作用。
2）自杀基因治疗：亦称为基因定向酶药物前体疗法，首先利用载体将编码某种特定酶的基因导入肿瘤细胞，然后给予能被该酶选择性活化的药物前体治疗。因为该酶仅在肿瘤细胞中表达，因此肿瘤细胞中可聚集高浓度具有毒性的药物，从而直接杀伤肿瘤细胞或通过旁观者效应导致瘤细胞死亡。研究较
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