新冠肺炎疫情防控期间外出务工人员集体返岗复工健康申报证明表格2020

新冠肺炎疫情防控期间外出务工人员集体返岗复

工健康申报证明表格2020

根据有关规定,为了您和大家的健康,请如实填写本表,如隐瞒或虚假填报,将依法追究责任。

申报人员填写以下内容: 姓名： 性别： □ 男 □ 女 出生日期： 身份证号码： 手机号码： 过去14天内居住地址：（如有几处，如实填写，具体到村、组） 户籍地址： □出行到省内 □ 出行到省外 目的地： 省 市 县（市、区） 乡镇（街道） 村（小区） （门牌号）

出行日期： 年 月 日

（1）14天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者： 是 否

（2）14天内是否曾有发热、持续干咳症状： □是 □否 （3）14天内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者： □是 □否

（4）14天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史： □是 □否

（5）1个月内是否与发热患者有过密切接触： □是 □否 （6）1个月是否到过湖北等疫情高发地区，或与改地区人员有接触史：□是 □否

（7）承诺疫情期间做到上班戴口罩、下班不外出、不参与聚餐聚会： □是 □否

以上内容要求属实，如隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任和相应的后果。

申报人(签字):

家庭医生填写以下内容： （8）体温（ ℃），体温是否正常： □ 是 □否 （9）申报人居住村（社区）是否有确诊的新冠肺炎患者或聚集性发热患者：□是 □否 （10）申报人当前健康状况是否适宜出行：□ 是 □ 否 家庭医生（签字）： 填报日期： 年 月 日 医疗卫生机构名称（盖章）

本证明仅仅作为抗击新冠肺炎疫情期间无现症人员出行证明。本证明所指外出务工人员为填报日前14天在省内居住且接收当地社区管理、有跨市以上务工需要的人员。 本证明自填报时间起5日内有效。