单位工程结构实体质量监督抽测申报表
JC1-1 项目名称 建设单位 检测单位 施工单位 监理单位 申报部位 杉湾四期二标17#楼 扬州经济适用房开发中心 扬州建伟工程质量检测中心 江苏邗建 建筑面积 结构类型 结构层数 项目经理 项目总监 6115.38m2 框架 十层 董吉平 陈京春 扬州建圣监理公司 地下室（ ） 中间（ ） 主体（ √ ） 结构实体质量监督抽测申报条件 1、是否已办理工程质量监督注册手续 检查内容 2、现场工程实体施工形象进度 3、两块检测报告（标养、同条件）代表部位 4、施工单位自测资料、结果是否符合要求 5、基础、主体工程施工过程中出现各类问题(如施工单位检查记录 已办理 主体封顶 符合要求 符合要求 已处理到位 试块强度不合格)的处理情况 监理单位意见： 项目总监签字（盖章）： 施工单位意见： 自测资料齐全，具备结构实体质量监督抽测申报条件 项目经理签字（盖章）： 注：1、低、多层建筑的主体结构应封顶，五层(冬期施工三层)楼面以上已有砼试块同条件检测报告； 2、施工单位结构实体自查项目、数量符合有关规定；
3、申报表加盖项目部（监理部）章，申报表连同结构实体自查资料一起报监督站检测科。
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工程实体质量自检评定表
工程名称 检查项目 现 浇 混 凝 土 强 度 (Mpa) 现 浇 混 凝 土 钢 筋 保 护 层 厚 度 (mm) 构 板 厚 件 净 高 几 轴 距 何 柱 尺 墙 寸 (mm) 梁 杉湾花园四期17# 检查构件层次 及部位 一层~阁楼层 梁 板 一层~阁楼层 一层~五层 一层~五层 设计值 C25 25mm 25mm 120mm 100mm 实测板 24 个构件, 合格板 24 个构件 共测 20个自然间,最大偏差(正/负)+20 ,极差 19 共测 20个自然间,最大偏差(正/负) 10,极差 7 共测 个构件,合格 个 共测 个构件,合格 个 共测 个构件,合格 个 1、实测梁 5个构件,共 30点,合格 27点 最大偏差(正/负) +14 合格率为 90% 2、实测板 24个构件,共 144点,合格 138点 最大偏差(正/负) +13 合格率为95.8% 1、设计强度等级C25检查构件 24个 合格率 100% 2、设计强度等级 检查构件个 合格率 3、设计强度等级 检查构件个 合格率 监督注册号 检 查 结 果 评 定 监理单位意见： 项目总监签字（盖章）：
施工单位意见： 项目经理签字（盖章）： 2
附表二：钢筋混凝土保护层厚度实测表
工程名称 杉湾五期115#楼 建筑面积（m2） 2611.91 板20mm 梁25mm 实测值（mm） 检测方法 非破损法（√）局部破损法（ ） 层次 一层 二层 三层 构件名称 现浇板 梁 现浇板 梁 现浇板 梁 轴线或部位 1-5/D-E轴 17-21/D-E轴 27-31/D-E轴 14-16/C轴 7-11/D-E轴 21-25/D-E轴 27-31/D-E轴 24-26/C轴 1-4/C-D轴 11-15/D-E轴 24-26/C-D轴 4-6/C轴 设计值（mm） 20 25 20 25 20 25 实测梁 个构件，共 点，合格 点，最大偏差值 ； 实测板 个构件，共 点，合格 点，最大偏差值 ； 共 测 个构件， 点，合格 点，合格率为 。 结论： 监理单位见证人： 施工单位检测人：
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附表三：现浇板厚度检查表
九龙四期 4#
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 检测部位 （层数、轴线） 一层 A-C/3-5轴 一层 A-C/11-13轴 一层 B-E/21-23轴 二层 A-C/3-5轴 二层 A-C/11-13轴 二层 B-E/21-23轴 三层 A-C/3-5轴 三层 A-C/11-13轴 三层 B-E/21-23轴 四层 A-C/3-5轴 四层 A-C/11-13轴 四层 B-E/21-23轴 五层 A-C/3-5轴 五层 A-C/11-13轴 五层 B-E/21-23轴 找平设计值 层厚度 实测值 实测偏差 检测结论 120mm 120mm 120mm 120mm 120mm 120mm 120mm 120mm 120mm 120mm 120mm 120mm 120mm 120mm 120mm 注：找平层与现浇板一次浇筑，需提供设计文件或施工方案等资料。
监理单位见证人： 施工单位检测人：
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