舒兰一中学校
违纪学生跟踪教育记录及审查意见表
姓名： 班级： 年度 学期
说 明
一、本表作为对违纪受处分学生的跟踪教育记录及审查意见， 由学生本人、教育责任人负责填写，年级政教处负责管理。
二、教育责任人要以谈心方式认真做好违纪学生的跟踪教育工 作，引导学生正确认识错误与挫折，吸取教训，振作精神，以积极心态面对学习和生活。
三、填写要求：学生本人、教育责任人每二～三个月填写一次， 班级和教师的评议、审查意见在跟踪教育时间完成后填写。
四、跟踪教育任务完成后，此表一份留年级政教存档，一份报学校备案。
姓 名 班级 处分类型 处分时间 性别 家庭住址 处分文号 跟踪教育起止时间 违 纪 情 况 及 思 想 认 识 学生签字： 年 月 日 家 庭 成 员 称谓 姓 名 职 务
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