外科学诊疗常规

腹股沟斜疝

【诊断标准】

典型的腹股沟疝可依据病史、症状和体检确立诊断。

1、症状：一侧或两侧的腹股沟区可复性肿物，可伴有局部坠胀感、疼痛，少数有肠梗阻的表现症状。

2、体征：一侧或两侧的腹股沟区可复性肿物（站立、咳嗽或增加腹压时该肿物脱出，平卧或用手回纳时肿物消失），呈椭圆形，外环口扩大，回纳疝内容物后压住内环口时该肿物不再从内环口脱出。

3、辅助检查：诊断不明确或有困难时可辅助 B 型超声，MRI/CT 等影像学检查，帮助建立诊断。通过影像学中的疝囊重建技术常可对腹股沟疝获得明确诊断。

4、鉴别诊断：应与腹股沟直疝、股疝、腹股沟淋巴结肿大、脂肪瘤等疾病相鉴别。

【入院指征】

除少数特殊情况如合并全身多发脏器功能不全外，腹股沟疝一般尽早施行手术治疗。

【住院检查】 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规；

（2）肝功能、肾功能、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）心电图及正位胸片。

2.根据患者病情可选择检查项目：立位阴囊和腹股沟B超、前列腺彩超等。

【住院治疗】

成人腹股沟疝不可自愈，手术仍是目前唯一的治愈方法。关于疝手术方式，从偱证医学角度来看，并不存在适用于所有类型疝修补的所谓“黄金术式”。应根据病人的具体情况及术者所掌握的技能加以选择。

1.治疗方案的选择：

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（1）无症状的腹股沟疝：可择期手术或者随诊密切观察。但若为股疝（出现嵌顿和绞窄机率较大）或近期发现疝囊增大者，应及时进行手术治疗。对因年老体弱等原因不能耐受手术者，可选择疝托进行保守治疗。

（2）有症状的腹股沟疝：应择期手术。 （3）嵌顿性及绞窄性疝：应行急诊手术。

（4）无张力疝修补：是目前外科治疗的主要方法。证据医学表明，无张力修补可减轻术后疼痛，缩短恢复时间，降低疝复发率。补片植入需严格执行无菌原则。对嵌顿疝急诊手术是否使用补片仍有争议，对已污染手术创面不宜使用机体无法吸收的补片进行修补。

（5）复发疝的手术治疗：避开前次手术创伤所造成的解剖不清和手术难度增加是优先考虑的因素。如前次手术为常规开放手术，复发后再次手术可采用腹腔镜手术修补。另外，术者的经验是复发疝治疗选择需要考虑的又一因素。

2．手术方法：

按手术原理及修补层次，腹股沟疝手术方法可分为以下诸类：

（1）加强腹股沟后壁的经典缝合修补：如Bassini、Shouldice等术式。 （2）加强腹股沟后壁的无张力疝修补：如单纯平片修补（Lichtenstein、Trabucco 等）术式和网塞加平片修补（如Rutkow、Millikan等）术式。

（3）腹膜前间隙的无张力疝修补：如Kugel、Gilbert、Stoppa等修补术式。

（4）腹腔镜腹股沟疝修补腹腔镜腹股沟疝修补： ①经腹膜外路径的修补（TEP）； ②经腹腔的腹膜前修补（TAPP）； ③腹腔内的补片修补（IPOM）。 3.其他处理

（1）伴有慢性内科疾病的老年患者，应该在手术前对其危险性加以评估，尤其对呼吸和循环系统疾患者，需治疗和处理后再进行手术。

（2）存在引起腹内压增高因素者，如严重腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等，术前要给予积极的内科处理以获得症状缓解和改善。

（3）如疝缺损巨大和内科情况不稳定者宜推迟手术治疗。 4.抗生素使用

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常规腹股沟疝手术是否预防性应用抗菌素目前尚有争论。有证据表明，对高危人群预防性应用抗生素可减少感染机率。

①存在感染高危因素包括高龄、糖尿病、肥胖、慢性呼吸道感染、多次复发疝、化疗或放疗后和其它可导致免疫功能低下原因。

②预防性抗生素应用时机应在切开皮肤前 30～45 min 开始静脉给药。 【出院指征】

1.可手术后第一天出院，检查切口对合好，无红肿、渗液、裂开及大面积皮下淤血情况。

2.没有需要住院处理的手术并发症。

【出院带药】

1.若无特殊不适，一般无需出院带药；

2.若有阴囊水肿等情况，可予消肿药物带药出院。

（黄江龙，卫洪波）

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结节性甲状腺肿

【诊断标准】

1．甲状腺肿大，大多为双侧性，也可为单侧性，多不对称。体检可扪及多个大小不等的结节。结节质地不均、表面光滑、无触痛。

2．一般无明显症状，巨大的结节性甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿可压迫邻近器官而出现相应症状，如表现为呼吸困难和（或）吞咽困难，压迫颈静脉与上腔静脉出现颈胸部浅静脉扩张。压迫喉返神经可引起声嘶，要高度警惕恶变可能。当结节性甲状腺肿伴有出血囊变时，可伴有疼痛。 3．基础代谢率及甲状腺功能检查多属正常。

4．甲状腺超声可显示甲状腺增大并有多个大小不一的结节，结节可为囊性、实质性或混合性。ECT可为凉结节、冷结节、温结节、热结节或混合性。 【入院指征】

适合手术治疗的结节性甲状腺肿： 1.对邻近器官有压迫症状者； 2.胸骨后甲状腺肿；

3.巨大甲状腺肿影响工作和生活者； 4.并发甲状腺机能亢进者； 5.疑有恶变者。 【住院检查】

1．血清TT3、FT3、TT4、FT4、TSH测定，以明确是否伴甲亢。

2．彩超检查，以进一步了解甲状腺结节的大小、数目、形态、位置、回声情况、血流信号，结节内钙化情况。

3.甲状腺ECT检查：了解甲状腺增大变形及部位，根据冷、凉、温、热结节类型，初步鉴别良恶性。

4.术前选择性行电子喉镜检查，了解声带情况。

5.甲状腺结节较大时行气管正侧位X光检查，了解气管受压情况。 6.必要时可行颈部CT和MRI，对胸骨后甲状腺肿有较高的诊断价值。 7. 细针抽吸细胞学或粗针穿刺组织学检查：不作为常规检查，但如果超声

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