⑤胃切除术需包括区域淋巴结清扫(D1，清扫胃周淋巴结），推荐D2式手术（清扫伴随腹腔干具名血管的淋巴结），至少切除/检查15个或更多淋巴结；
⑥常规或预防性脾切除并无必要，当脾脏或脾门处受累时可以考虑脾切除术；
⑦部分患者可以考虑放置空肠营养管（尤其是进行术后化放疗时）； ⑧姑息性手术治疗，包括切除原发病灶的姑息性切除术及不切除原发病灶的各种短路手术：A.除非存在症状，否则不应当进行姑息性胃切除术；B.不需进行淋巴结清扫；C.对于有症状的患者，若适合手术并且预后尚可，术中发现病灶无法切除，可采用胃空肠吻合等旁路手术；D.也可考虑胃造口术和/或放置空肠营养管；
（7）对身体状况良好但肿瘤无法切除或身体状况差的进展期胃癌患者，推荐化疗或化放疗，常用的方案及药物可参考术后治疗的第（2）点。
（8）对身体状况良好但肿瘤无法切除或身体状况差的患者，在初始治疗完成后应该进行再次分期及对身体状况进行评价。如果认为适合，可施行手术治疗。
2.术后治疗：术后治疗取决于手术切缘和淋巴结状态。
（1）对R0切除术后病理分期为Tis～T1N0M0的患者可以继续观察；如存在高危因素，可行辅助化疗。高危因素包括：肿瘤病理类型恶性程度高、癌灶面积大于5cm2、多发癌灶、年龄小于40岁。
（2）进展期胃癌行根治性手术后的患者，通常需要进行术后辅助化疗或化放疗；肿瘤穿透全层、淋巴结阳性、手术切缘有残留的患者尤为需要；行姑息性手术后的患者，如一般情况允许，也可考虑行化疗或化放疗。
常用药物有：氟尿嘧啶类（5-Fu、卡培他滨或替吉奥等）、铂类（顺铂或奥沙利铂等）、伊立替康、阿霉素类、单抗类药物（曲妥珠单抗、西妥昔单抗等）。
首选两药或单药方案，三药方案适用于身体状况良好并能经常进行毒性评估的患者。
常用化疗方案：
ⅰ DCF（顺铂和5-Fu）或DCF改良方案； ⅱ ECF或ECF改良方案；
ⅲ 氟尿嘧啶类（5-Fu、卡培他滨或替吉奥等）+铂类（顺铂或奥沙利铂等）； ⅳ 5-Fu+伊立替康。
13
※
放疗（45～50.4 Gy)，可同时给予以氟尿嘧啶类（5-FU或卡培他滨）为基础的放疗增敏剂联合治疗。
3.随访检测：所有胃癌患者都应接受系统的随访，随访内容包括全面的病史询问和体格检查。第1～2年，每3～6个月随访1次；第3～5年，每6个月随访1次；以后每年1次。同时根据临床情况进行CBC、血清生化检测、影像学检查或内镜检查。对于接受手术治疗的患者，应监测营养、维生素（VitB12）及微量元素（铁）缺乏情况，有指征时应予治疗。
【出院指征】 1.手术患者
（1）术后体温正常；
（2）生命体征平稳（心率、脉搏、血压、呼吸）；
（3）血WBC正常或趋向正常、水电解质平衡、肝肾功能正常； （4）手术切口愈合良好，没有需要住院治疗的并发症； （5）恢复半流饮食； （6）大小便正常。 2.化疗患者
（1）化疗后无明显不良反应或不良反应已纠正； （2）生命体征平稳（心率、脉搏、血压、呼吸）； （3）无明显骨髓抑制，水电解质平衡，肝肾功能正常； （4）胃纳良好。
【出院带药】
1.手术患者：改善胃肠功能药物（如肠道益生菌），护胃药物（胃黏膜保护剂、PPI或H2受体抑制剂）。
2.化疗患者：主要针对化疗药物副作用及疗程带出院药物，如升白细胞药物、护肝药物、维生素类等。
（郑宗珩，卫洪波）
14
肛周脓肿
【诊断标准】
1.肛周疼痛，活动、咳嗽、排便时加重，伴肛门直肠下坠感或里急后重等。 2.伴发热、寒战、乏力、纳差等全身中毒症状，可有排尿困难，严重者可有败血症症状。
3.肛周可及局部皮肤红肿、压痛、硬结或有波动感，可溃破流脓。 4.血WBC＞10×109/L或＜4×109/L。
5.经皮肤或经直肠腔内超声、CT或MRI等检查发现肛管直肠周围软组织内脓肿，穿刺可抽出脓液。
以上1～4项中任何1项加第5项，并排除直肠肛管肿瘤并感染、痔疮合并感染、肛周皮脂腺囊肿并感染、肛周疖肿、肛周痈等，可建立临床诊断。
【入院指征】
满足下列指征之一尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗： 1.合并严重全身中毒症状，甚至败血症。
2.脓肿位置深者，需采用局部浸润麻醉以外的深层次麻醉后才可进行切开、引流、清创。
3.脓肿继发于直肠或肛管肿瘤、白血病、克罗恩病、结核、溃疡性结肠炎、艾滋病等，原发病病情严重，需住院处理者。
4.脓肿明确合并肛瘘，可同期处理者。 5.合并严重心、肺、肾等器官功能障碍者。
【入住ICU标准】
本病患者，除出现败血症导致感染性休克者，或合并严重的基础疾病（如陈旧性心肌梗死、脑血管意外等）者，一般无需入住ICU，感染性休克诊断指征请参照相关章节。
【住院检查】
15
1.血、尿、便常规，血型，凝血功能，常规生化检查，传染病筛查； 2.疑诊克罗恩病肛瘘者可检查血沉、C反应蛋白和免疫8项；疑诊结核性肛瘘者，可行血沉、结核抗体和结核菌素试验。
3. 胸片、心电图；
4.影像学检查：包括经皮肤或经直肠腔内超声、CT、MRI等检查明确脓肿位置及侵犯周围组织情况；
5.如有必要可行碘油脓腔造影； 6.病原学检查：
（1）脓液细菌或结核菌培养及药敏鉴定；
（2）合并寒战、高热者可行血细菌培养及药敏鉴定。
【住院治疗】 1.常规治疗：
少数肛周表浅的脓肿可采用热水坐浴、局部理疗等方法辅助治疗。 2.手术治疗：
多数患者需要手术切开脓肿，充分引流脓液，防止其不断扩散，以减轻疼痛等症状。对于迁延不愈的慢性脓肿，应切取部分脓肿壁组织送病理检查。
（1）一次切开法：
适用于浅部脓肿，取放射状切口，长度应与脓肿等长，使引流通畅，将切口与内口之间的组织切开，并彻底清创，以避免形成肛瘘。
（2）一次切开挂线法：
适用于部分高位脓肿，如由肛瘘感染而致坐骨直肠窝脓肿，骨盆直肠间隙脓肿，肛门直肠后脓肿及马蹄形脓肿等。切开脓肿引流同时行肛瘘挂线术。
（3）分次手术：
适用于体质虚弱或感染严重不适宜同期挂线的深部脓肿。先行脓肿切开引流，并充分引流、清创。待形成肛瘘后，再按肛瘘处理。
3.抗菌药物治疗：
（1）抗生素使用时机：浅表脓肿常规切开和引流后可不使用抗生素。对于深部、迁延不愈、复杂脓肿或高危病人，如免疫抑制、糖尿病、先天性心脏病、合并肿瘤或有假体植入，应考虑在诊断成立时即使用抗生素。
16
相关推荐：
loading