呼吸喹诺酮类抗菌药物临床应用特点

呼吸系统喹诺酮类抗菌药物临床应用特点

喹诺酮类抗生素是近年发展很快的一类化学合成类抗菌药物，抗菌活性高、广谱性和组织、细胞的穿透力强，广泛用于革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌、厌氧菌、支原体、衣原体等引起的各种感染性疾病治疗。第一、二代喹诺酮类药物如萘啶酸、吡哌酸，因其抗菌谱仅限于革兰阴性肠道杆菌，因此临床仅限于治疗尿路感染和肠道感染，且目前临床已基本不再使用。

近50年，该类药物发展迅速，已发展到第IV代，并已经成为临床最常用的抗感染药物之一。目前临床应用最广的III-IV代为环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星和吉米沙星等。其中左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星、吉米沙星等被称为“四大呼吸喹诺酮”，保留对G-杆菌活性同时，还对肺炎链球菌等G+球菌活性显著提高，而且对呼吸道非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌）亦具有良好活性。

喹诺酮类抗菌药物在下呼吸道感染中的应用 药物 环丙沙星 抗菌谱 G- G+ 铜绿假单胞菌 肺炎链球菌 非典型病原体 厌氧菌差 G+ G- 肺炎链球菌 非典型病原体 G+ G- 肺炎链球菌、结核分歧杆菌、厌氧菌、非典型病原体 抗菌强度比较 广谱抗菌活性，杀菌效果好，几乎对所有细菌的抗菌活性均较诺氟沙星及依诺沙星强2～4倍。对铜绿假单胞菌的抗菌活性强于莫西沙星和左氧氟沙星 抗G+球菌优于环丙沙星，对肺炎链球菌的MIC90为1~2μg/ml,抗G-杆菌与环丙沙星稍差，抗非典型病原体稍优于环丙沙星 抗G+作用较强，对肺炎链球菌是环丙沙星的8倍，对肺炎支原体活性强于环丙沙星，对其它非典型病原菌的活性与左氧氟沙星相当。 抗G-杆菌与左氧氟沙星相当，但对铜绿假单胞菌作用差。莫西沙星对结核分歧杆菌有较强活性，对耐链霉素和耐异烟肼菌株，其作用与利福平相当或略强 对肺炎链球菌MIC90为0.5μg/ml，是环丙沙星活性的4倍，抗卡他莫拉菌活性是环丙沙星的2倍，对非典型病原体的作用优于环丙沙星，稍优于左氧氟沙星 G+活性明显超过环丙沙星，抗肺炎链球菌活性是环丙沙左氧氟沙星 莫西沙星 加替沙星 G+ G- 肺炎链球菌、卡他莫拉菌、非典型病原体 吉米沙星 G+ G- 肺炎链球菌、非典型病原体 星的60倍，明显优于左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星，吉米沙星对G-杆菌活性与环丙沙星相似，对非典型病原体作用稍优于加替沙星及莫西沙星 喹诺酮类抗菌药物不同品种药动学的差异 药品 环丙沙星 常用剂量(po) 常用计量（iv） 血清半衰期（h） 肾排泄（%） 生物利用度（%） 40-70 50-70 0.25-0.5g 0.1-0.2g 4 bid或tid q12h 严重感染0.4g bid/tid 0.1-0.2g bid/tid 0.4g qd 0.4g qd 0.25-0.5g,qd 6-8 0.4g qd 0.4g qd 12 7-14 10-12 左氧氟沙星 莫西沙星 加替沙星 吉米沙星 87 38 70 99 91 96 71 0.32g qd

喹诺酮类抗菌药物临床适应症 1. 社区获得性肺炎（CAP）

在目前 CAP 治疗中，应用最多的呼吸喹诺酮主要为左氧氟沙星和莫西沙星，中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 版）最新指南强力推荐莫西沙星用于有误吸风险者。老年人社区获得性肺炎康复 (CAPPRIE) 研究显示，莫西沙星和左氧氟沙星对老年 CAP 的临床疗效均很好。

2.医院获得性肺炎（HAP）

在轻中症HAP 经验性治疗方案，喹诺酮类药物左氧氟沙星、莫西沙星等是可供选择的抗菌药物之一。

在重症HAP经验性治疗方案中，针对MRSA、肠杆菌科、流感嗜血杆菌、不动杆菌等，喹诺酮类药或与其他抗菌药物联合使用，也是可选择药物。其中，环丙沙星可作为铜绿假单胞菌推荐使用之一。

美国 IDSA/ATS2016 版医院获得性肺炎 (HAP) 及呼吸机相关性肺炎 (VAP) 成年患者临床实践指南中对于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 (MSSA，非 MRSA) 的经验性治疗，推荐的抗菌药物即包括有左氧氟沙星。

3. 慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）

细菌和非典型病原体感染是 AECOPD 发病的主要原因之一。目前认为对 AECOPD 积极高效的抗菌治疗不仅迅速缓解症状，且可有效降低气道内细菌负荷，延缓出现再次急性加重。

全球慢性阻塞性肺病防治创议（GOLD）和中华医学会呼吸病学会 COPD 指南均推荐了抗菌药物治疗方案。其中左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星均可以作为中重度 AECOPD、无铜绿假单胞菌感染危险因素时的药物选择。

4. 治疗慢性支气管炎急性发作方面，加替沙星、莫西沙星疗效好、不良反应轻微。

喹诺酮类不良反应要重视

呼吸喹诺酮同样具有所有喹诺酮具有的不良反应，包括普通典型不良反应和潜在严重特殊不良反应。前者主要是胃肠道反应，一般较轻微。特殊不良反应包括光敏反应、心脏毒性导致的 QT 间期延长、关节损害、腱鞘炎、神经系统反应、肝脏损害、血糖异常等。

药物 环丙沙星 不良反应特点 不良反应大多轻微，故很少影响治疗的继续进行。主要为胃肠道反应（3—4%）、中枢神经系症状（2%）、过敏反应（0.5—1.0%）和实验室检测异常（3—4%），偶可导致癫痫、甚至惊厥（过量易于发生）。 左氧氟沙星临床应用时间较长、应用人群较广，所致不良反应轻而少，发生率是同类药物中最低的，并且与种族、地区和用药时间无关。未见特异性严重不良反应报道。 呼吸喹诺酮类药物在呼吸科应用了数十年，总体而言是安全的，在绝大多数患者中未见心脏毒性。但喹诺酮类药物引起患者 Q-T 间期延长的现象确实存在。其心脏毒性主要与药物剂量有关，其中莫西沙星较为明显。 当莫西沙星用量为 800 mg 时，Q-T 间期延长的发生率显著升高，故临床使用该药的上限是 400 mg，禁止增大剂量；当左氧氟沙星剂量为 500 mg 时，Q-T 间期延长不明显，750 mg 也是安全的，但 1000 mg 时会出现 Q-T 间期延长发生率显著升高现象，因此，左氧氟沙星较莫西沙星的临床应用更为安全，有增大剂量的空间。 莫西沙星经肝脏代谢，有肝损害的病例报道，使用过程中应注意随访肝功能。 加替沙星可导致双相血糖异常包括低血糖、高血糖、甚至高血糖高渗性昏迷。可发生在静脉滴注或口服加替沙星之后，低血糖一般出现在用药早期（如用药后 3 天内），高血糖多在用药数天（如 3 天）后发生。可见于伴有或不伴有糖尿病者，尤其是对糖尿病病人、肾功能不全者和老年人更具危险性。 但通过大样本临床研究，几乎所有喹左氧氟沙星 莫西沙星 加替沙星 诺酮类药物都会影响血糖值，其中以加替沙星最为严重。 吉米沙星 皮疹是吉米沙星比较常见不良反应，其发生率为对照组的 3 倍。这种皮疹在用药时间长、女性有关，并多为典型的轻度药疹，停药后自动消退。