无公害农产品产地认定与产品认证申请书

表二 申报产品情况

产品名称 商品名称 生产规模 (公顷、万头、万只) 生产周期 包装规格 年产量(吨) 年销售量(吨) 产品执行标准 编号及名称 填表人： 年 月 日

表三 最近生产周期种植产品农药使用情况

施药 作物 农药通用名称 登记证号 农药剂型 防治对象 一个生产使用 周期使用剂量 次数 末次施药到收获的间隔天数 填表人： 年 月 日

表四 最近生产周期种植产品肥料使用情况

施肥作物 肥料通用名称 登记证号 总施肥量 一个生产周期使用次数

填表人： 年 月 日

表五 最近生产周期畜牧产品饲养场情况

饲养场名称 畜禽种类 生产规模 来源 养殖周期 饲养□ 散养 □圈养 □分户养殖 □集中集约养殖 □其他 方法 执行标准和登记证号（或批准文号） 名 称 饲 料 饲料添 加 剂 名 称 来源与成份 饲喂方法 来源与成份 执行标准和登记证号（或批准文号） 执行标准和登记证号（或批准文号） 使用方法 用量 名称 兽 药 主要防治疾病 用药方法 休药期

废污物无害化处理与环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执行标准） 填表人： 年 月 日 表六 屠宰场（厂）生产情况

屠宰场（厂）名称 产品名称 设计年屠宰量（万头、万只） 许可证号 实际年屠宰量（万头、万只） 屠宰动物来源的饲养场名称（标明产地认定证书号码、附供货合同） 主要屠宰设施 执行标准 屠宰工艺流程 屠宰检疫单位、检疫员姓名及检疫证书号