儿童社区获得性肺炎管理指南（下）

儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)(下)

中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会 中华儿科杂志 2007年2月第45卷第2期 小结指南要点提示及其循证水平

本指南在循证基础上，较广泛参阅当今d,JL社区获得性肺炎(CAP)指南及其相关文献，尽可能结合我国国情及贴近Il缶床、贴近基层。以下是指南各部分的要点及其循证水平。

一、社区获得性肺炎定义

CAP是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎。

二、病原学

病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、原虫等，本指南未涉及结核分枝杆菌、真菌和原虫。必须注意CAP往往有混合病原感染。

[1]年龄对 CAP病原是最好的提示[Ⅱ]； [2]病毒是婴幼儿CAP很常见病原[Ⅱ]；

[3]单纯病毒病原在d,JL CAP中占14％ ～35％[Ⅱ]；

[4]病毒病原重要性随年龄增长而下降，但须警惕新病毒或变异病毒成为CAP病原的可能性，如SAILS冠状病毒／新亚型人流感病毒、人禽流感病毒等[Ⅱ]；

[5]肺炎链球菌(SP)是各年龄期d,JL CAP最常见细菌病原，流感嗜血杆菌是3个月～5岁婴幼儿CAP又一重要细菌病原[Ⅱ]；

[6]混合病原感染约占CAP的8％ ～4o％[Ⅱ]；

[7]提倡多病原联合检测，以明确我国d,JL CAP病原构成谱。即使在发达国家，仍有20％ ～6o％ 病例病原不明[Ⅱ]；

[8]要注意鉴别结核分枝杆菌引起的肺部结核。 三、临床特征

[1]<3岁婴幼儿若腋温≥38．5℃ 、有呼吸增快和胸壁吸气性凹陷，应多考虑细菌性肺炎[B]；

[2]诊断年长儿CAP，呼吸困难的病史比临床各种体征更有帮助； [3]学龄前儿童存在喘鸣，原发性细菌性肺炎的可能性不大[B]。 四、胸x线片诊断评估

[1]对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必常规拍摄胸x线片(简称胸片)[A]；

[2]根据临床征象考虑CAP的患儿应予以摄胸片，存在呼吸困难的发热婴儿必须拍摄胸片[Ⅲ]；

[3]胸部x线征象对CAP病原学的提示性差，也无助于治疗的决策[Ⅱ]；

[4]CAP患儿有肺叶不张、或有肺部圆形病灶、或症状持续者应拍胸片随访[C]。

五、实验室检查

[1]CAP患儿应尝试作多病原联合检测，尤其是住院患儿[C]； [2]对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养[B]；

[3]保存急性期血清，急性期未能明确病原者应获取恢复期血清标本以双份血清检测病原微生物抗体[B一]；

[4]对所有18个月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸物进行病毒抗原快速检测或(和)病毒分离[B]；

[5]明显胸腔渗液时，应抽取送检涂片和培养，并保留作病原体抗原检测[B]。 六、严重度评估

[1]CAP住院指征，有下列1项者：

①呼吸空气条件下，SaO2≤0．92(海平面)或≤0．90(高原)或有中心性紫绀； ②呼吸空气RR≥7O 0：／lIlin(婴JL)，≥5O次／lIlin(年长儿)，除外发热、哭吵等因素的影响；

③呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻扇； ④间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；

⑤持续高热3～5 d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者；

⑥胸片等影像学证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者；

⑦拒食或并有脱水征；

⑧家庭不能提供恰当充分的观察和监护。或2个月龄以下CAP患儿。 [2]收住或转至ICU的指征，具备下列1项者：

①吸入氧浓度(FiO2)≥O．6，SaO2≤0．92(海平面)或0．9o(高原)： (②休克和(或)意识障碍；

(③ma加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高； (④反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。 七、治疗 [1]一般治疗

①轻度CAP可以在门诊／家中治疗，由社区／乡镇医疗中心管理，但须定期访视，治疗48 h无效或出现病情恶化征象者必须及时转诊治疗[D]；

②家庭治疗的基本条件是家长须有CAP护理、病情观察的知识[D]； ③呼吸空气条件下，SaO2≤O．92或PaO2≤60 mill Hg(1 mill Hg=0．133 kPa)患儿，应予鼻导管／面 头罩吸氧，使SaO：维持在0．92以上[A]；氧疗患儿应每

4小时监测体温、脉率、RR和SaO：[D]；

④烦躁不安是患儿缺氧的重要症状。应避免不必要操作以减少氧耗； ⑤经鼻胃管可能影响患儿呼吸，因此在危重儿应予避免，尤其对鼻通道狭小的婴儿。如必须使用，应选择尽可能细的胃管[D]；

⑥如必须静脉补液，总液量按基础代谢正常需要量的80％ 计算，应监测血清电解质[C]；

⑦胸部物理治疗无确切益处，不必常规采用[B]； ⑧可以使用退热镇痛药，保持患儿舒适、有利咳嗽。 [2]抗病原微生物治疗

①无论发达国家或发展中国家，CAP初始治疗均是经验性的。3个月以下／bJL有沙眼衣原体(CT)肺炎可能，而5岁以上者肺炎支原体(MP)肺炎、肺炎衣原体(cP)肺炎比率较高，故均可首选大环内酯类[D]，4个月～5岁尤其重症者，必须考虑肺炎链球菌CAP ，应该首选大剂量阿莫西林或阿莫西林／克拉维酸，备选有头孢克洛、头孢羟氨苄、头孢丙烯、头孢呋辛、头孢地尼、头孢噻肟、头孢曲松等[B]，克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择[D]；

如考虑金葡菌肺炎，应首选苯唑青霉素、氯唑青霉素[B]。考虑细菌合并MP或cP肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松／头孢噻肟[C]；

②CAP 患服抗生素是安全有效的[A]。仅在重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收时才考虑胃肠道外抗生素疗法[D]。SAT有良好的推广前景[D]；

③PRSP对CAP 结局无明显影响，但须加大青霉素／阿莫西林剂量[B一]； ④一旦明确病原微生物，应即开始针对性强的目标治疗[B+]；

⑤初始治疗48 h后应作病情和疗效评估，CAP抗生素疗程一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3～5 d[C]；

⑥病毒性CAP 的一般性支持疗法、对症疗法和加强护理等仍居重要地位，而特异性病因治疗尚有局限，例如流感病毒、RSV、CMV等。

八、疫苗预防

已有百日咳疫苗、流感病毒疫苗、肺炎链球菌疫苗、b型流感嗜血杆菌疫苗等，疫苗的预防接种对减少CAP 患病率效果肯定。

[附件]附件1

CAP相关实验室检查方法此部分内容主要供病原学研究时参考，并不常规推荐在临床开展。儿童CAP 病原特异性诊断方法大致分为3种：

[1]病原培养分离；

[2]免疫学特异性抗原和抗体检测；

[3]应用聚合酶链反应(PCR)技术对病原特异性基因片断进行检测，这是目前直接检测病原的较好方法，对于许多生长周期长、培养条件高的病原如病毒、衣原体、支原体、军团菌、结核分枝杆菌以及百日咳杆菌等是较实用的方法，其原理是对病原特异性基因片段进行扩增和检测。目前基因片段引物设计已成为可能、部分已有商品试剂盒，快速诊断优势使其具有临床指导价值，但特异性仍待提高，临床上也尚不能常规使用。常用的PCR及相关技术，包括逆转录PCR(1it-PCR)、多重PCR、套式PCR(nPCR)和实时PCR等，增加了检测敏感性并简化了操作，为CAP 病原学的诊断开拓前景。

一、病毒病原

[1]培养分离感染肺组织、支气管肺泡灌洗液、鼻咽分泌物病毒培养、分离仍是病毒病原诊断的可靠方法，因其证实被检标本中存在活的、能在体外成功复制的病毒，但病毒分离无早期诊断的价值。

[2]免疫学检测快速病原诊断对早期明确病毒病原、及时治疗和减少抗菌素滥用至关重要。

①病毒抗原检测 较成熟方法有免疫荧光法检测呼吸道脱落细胞内的病毒抗原、酶免疫法或金标法检测呼吸道分泌物中病毒特异抗原等。直接免疫荧光法(DFA)商品试剂盒目前在国、内外实验室普遍使用，快速检测呼吸道7种病毒抗原，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、甲型和乙型流感病毒、副流感病毒1、3型和2型，有较为稳定的敏感性和特异性，是CAP 病毒病原诊断较为经典方法，敏感性高达80％ 。文献[126]比较病毒培养和DFA对儿童社区获得性下呼吸道感染的病毒病原学诊断价值，共检测1069份鼻咽拭子标本，病毒病原阳性占30％ ，其中RSV 49％ 、副流感病毒15％ 、甲型流感病毒4％ 、鼻病毒8％ 、腺病毒4％ 、肠道病毒4％ 、乙型流感病毒1％ 。与病毒培养相比，DFA的敏感性84％ ，特异性99％ ，阳性预示率96％ ，研究表明DFA能有效地指导临床。间接免疫荧光法先是用未标记的第一抗体反应、再用标记的针对第一抗体的抗体，这从理论上可提高检测的敏感度，但也因此可能带来非特异性反应。检测病毒抗原的优点是简便、可早期快速诊断，抗原阳性很大程度代表有传染性，还可检出难以培养分离的病毒。

②特异性抗体检测 经典的方法有免疫荧光试验(IFA)、酶联免疫吸附试验(ELISA)等。特异性抗病毒Igi升高对早期诊断有一定的价值，继则IgG抗体升高，更有价值的是抗体滴度进行性升高，急性期和恢复期双份血清(间隔2～4周)特异性IgG抗体的4倍升高可作为某病毒感染的诊断和血清分型指标，但双份血清抗体测定对早期诊断的价值很小，某些特殊人群如小婴儿、免疫功能低下儿病毒感染