特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明(1)
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附件一：
特种设备安装改造维修告知单（注1）
告知单编号（注2）：
施工单位： （加盖公章）
设备名称 设备制造单位全称 设备安装地点 施工单位全称 施工类别（注3） 联系人 地 址 使用单位全称 组织机构代码： 许可证 编 号 电话 手机： 许可证 编 号 安装日期 固定电话： 许可证 有效期 传 真 邮 编 固定电话： 联系人 地 址 电 话 手机： 传 真 邮 编 施工单位声明：我公司（单位）在此郑重声明，对所告知的内容真实性、准确性承担法律责任。承诺：在施工过程中，严格遵守《特种设备安全监察条例》和相关法规、规章、安全技术规范与标准的规定，保证施工质量，依法接受监督管理和施工监督检验。 注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。
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注3：按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位
公章）。
附件二：
特种设备安装改造维修告知单填写说明
一、适用范围
从事《特种设备安全监察条例》调整范围内锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、大型游乐设施、客运索道、场（厂）内专用机动车辆等八大类特种设备的安装、改造、维修活动的施工单位。
施工单位必须取得质检部门颁发的与施工资质等级相应的特种设备许可证。
《特种设备安装改造维修告知单》按每台安装、改造、维修的设备各填写一张，且逐张加盖施工单位鲜公章。
二、栏目填写要求
（一）告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施
工工号（施工单位组织机构代码）+年份（4位）组成。
注：
制造单位设备编号：填写产品质量证明书和铭牌上标注
相一致的产品编号，有的产品表述为制造编号或者出厂编号；
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