医技科室医疗质量绩效考核评分表 - 图文

分） 核心制度（15分） 药剂管理（30分） 药品采购符合药品招标规定（4分） 药品价格（2分） 药品质量（4分） 药品供应（4分） 药品调剂（4分） 药品管理（6分） 报损率（3分） 有药品召回管理制度并有效执行。（3分） 配设专职临床药师开展相关工作（3分） 处方点评（5分） 临床药学（17成立药品不良反应监测分） 小组及药物安全监测 网，实行药品不良反应报告制度。（4分） 参照医院药事管理工作规范条例（2011版）及卫生部每发现违反一次扣0.5分，可以倒扣分。 二级甲等医院评审标准，不定期抽查执行情况 每年二次检查总结药品采购供应情况，采购抗菌药物品种控制在≤35种。 严格按照省、市物价部门制订价格执行。不定期抽查 每月对库存药品及临床科室备用药品的管理与使用进行检查。 药品供应短缺 常用药品门诊和住院部的调整。 每季对药品应进行定期盘存，药库应帐物相符率100%，麻醉、精神类药品按规定管理 不定期抽查 不定期抽查 不定期抽查 缺1次检查总结扣0.5分；抗菌药物品种超1种扣1分；违规采购扣0.5分。 发现违规1次扣0.5分 每发现假药1例扣2分；每发现过期、劣药药品，每例扣1分。 如果药品短缺为药房工作人员主观责任心不强导致扣0.5分 检查如发现常用药品暂却未及时调整扣1分。 少一次扣1分；每发现一例帐物不符扣0.5分；特殊药品管理不符合要求扣2分。 中成药及西药<0.2%,饮片<0.5%，每超过0.05%扣1分，每降低0.05%奖1分。 查看相关记录，如有不符合处酌情扣1分。 未开展处方点评扣1分 每月检查抗菌药物专项点评，5%门急诊处方点评项目缺1项扣1分；报告分析少1次扣1分。 抽样点评，100张处方、30份病历点评及每月应有书面报告分析。 不定期检查 未及时上报扣1分，开展不全酌情按项目扣1分。 参与抗菌药物临床应用管参与一类切口病历检查及抗菌药物会诊，为理。（5分） 医师、临床科室提供相关专业培训及进行技术指导。每月定期检查 药事提供用药咨询，设立药定期检查 发现不参与检查及会诊1次扣1分；一年没有一次培训扣1分。 要有药物咨询记录，药物咨询窗口无人扣1分。 咨询（8分） 安全医疗16 事咨询专窗。（4分） 以适当的形式进行药物相关每季度检查1次 信息宣传，《药讯》每年至少四期。（4分） 安全医疗学习2 安全医疗报告2 依法执业1 医疗事故争议处理2 缺1次扣1分，不符要求扣0.5分。 例行督查，每月一次，分析研究不安全因素，当月无医疗安全学习扣2分，无分析及措施扣1，未做到全体参加不到1人次提出整改措施 扣0.2。 按医教科资料，科室每月向医教科报告医疗安全情况（月报表） 例行督查 当月未报告扣2分；超过规定时间扣0.5分；仅流于形式，无分析和防范措施或未将不良事件或安全隐患真实上报扣0.5分。 每发现违反一次扣1分。 科室及时组织讨论提出整改意见，书面形式缺一环节扣0.5分 上报医教科，严重争议≤24小时，一般争议≤3天。较大赔款案件处理结束后科室要及时组织讨论再整改再分析。 有效医疗质量投诉（包括院内投诉），经医疗安全管理委员会讨论定性 根据医疗安全不良事件的报告制度和流程主动上报不良事件 根据赔款金额 每发生一起有效投诉扣1分；当月医疗鉴定结果为主要责任以上的扣3分，次要责任扣2分，轻微责任扣1分。扣完为止。（严重影响医院声誉的事件可超扣。） 主动上报每起医疗安全不良事件酌情加分0.5分；瞒报每起扣1分、后果严重的倒扣2分。 金额≤2000元，扣0.5分；2000元＜金额≤10000元，扣1.0分；10000元＜金额≤50000元，扣1.5分；金额＞50000元，扣2.0分 医疗投诉3 医疗安全不良事件报告1 医疗赔款5 科研教育10 人员业务学习、培训5 按医院业务学习、培训相关制度要求（科室每月科室业务学习、培训完成2分（不完成1人次扣0.2分，不落实或资料不 培训2分、考核合格率100%（三基理论及操完整一次扣0.2分）、三基理论及操作合格率1.0分（不合格1人次扣0.2分）、作）1.0分、医院培训到位率2.0分） 医院培训到会率2.0分（每不到1人次扣0.2分） 按省规培细则，医院住院医师规范化培训、带教相关管理及考核制度 1.按规定完成带教任务得3.0分，每项一次不符扣0.2分（理论、操作培训、教学查房等,查相关资料记录本）；2.按要求上交带教考核记录及相关资料并完成网络登记、及时做好出科考核得1.0分，每发现一人次不符扣0.2分。3.规培留院制，符合得1.0分，每发现一人次不符扣0.2分。 规培及带教5 检查者 日期

病理科医疗质量绩效考核评分表

考核时间 得分：

考核项目 目标要求 评审方法 扣分 1、生物安全制度（2分） 2、标本管理制度（2分） 3、质量管理制度（3分） 4、与临床沟通制度（2分） 科室核心制度（15分） 5、报告管理制度（2分） 6.制定切片质量控制标准和操作流程。（2分） 7.制定并科内读片、上级医师复片及疑难病例讨论制度。（2分） 1、每季一次抽检制片及诊断质量，并有室内检查评价分析及整改记录。（2分） 2、各项制度健全完善，严格执行标本验收、固定、报告收发、登记、归档及资料借阅等制度，实行病理资料计算机管理，保证资料完整。（2分） 3、执行上级医师复片和科内读片制，疑难病理执行省中心专家会诊组或上级医院会诊制等。（3分） 4、常规病理制片与特殊染色免疫组化有相应的规范、有质量控制措施和记录。（3分） 5、病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的科室制度管理（20分） 记录。（2分） 6.建立标本签收、核对制度；病理切片、蜡块、纸质档案（包括资料归档、借用和归还手续等）的管理制度。（3分） 7.有借阅审批、借阅登记制度、有病理资料(计算机管理)的管理制度。（3分） 8.有易燃、易暴、有毒、有害物品管理与使用制度，危险物品有专人保管。（2分） 按制度检查缺项扣1分 科室制度（35分） 1、发现一处问题扣1分，无整改措施扣0.5分。 2、主要制度缺项扣1分，执行制度、规范不符合要求扣0.5分。发现一处问题扣2分；无整改措施扣1.5分；病理资料无计算机管理，病理报告无备份存档或档案室管理不符合要求扣1分。 3、未执行制度1次扣1分。 4、一项不符扣1分。 5、一项不符扣1分。1.检查工作记录和病理片，所列项目缺少1个扣1分； 6.查签收和核对登记本，对不合格标本是否有拒收标准及登记并签字，一项制度不到位扣3分；相关登记本不规范扣2分； 7.查看切片、蜡块、档案管理情况；审批、登记、计算机管理等制度；看各级医师、技师职责是否履行，1种岗位职责未履行扣1分。.由于制度未落实或职责未履行造成标本遗失或报告单遗失每次扣10分，由此引发医疗纠纷者按相关规定处罚。 8.查资料及危险物品保管现场，危险物品无专人保管扣1分。 医疗质量（65分） 制片质量：（15分） 1、要求切片（石蜡、冷冻）完整，厚薄均匀（石蜡切片≤4um,冷冻切片≤6um），附贴端正，组织平坦无皱褶，无组织污染，色彩鲜艳，透明度高，对比度好，树胶适当无气泡，编号规范、清楚。常规切片质量优良率>95%。（8分） 2、常规制片工作要求在24-48小时完成；冰冻切片制作要求15-20分钟完成（快速石蜡制片要求30分钟完成）。（7分） 3.科室每月应对切片合格率进行统计，并有分析。 4.切片制作符合标准要求，常规切片质量优良率≥95%。 冰冻切片与常规切片符合率达到95%以上。 1、制片质量未达标（按程度不同），每例0.5分。常规 切片质量优良率不达标者扣1.5分；总体切片质量差，影响诊断者扣1.5分。 2、常规制片未按要求时限完成，发现1例扣2分；冷冻（快速石蜡）切片未按要求时限完成扣3分。 3．抽查病理报告单及切片，对切片编号及数量是否与病理申请单上肉眼检查记录一致，若有不符每份扣1分。 4．现场抽查病理切片，根据《病理切片制作质量评分表》，优良率达不到标准扣5分。 5．从实行了术中冰冻切片的病历中抽取冰冻报告与常规切片报告进行比较，冰冻切片与常规切片符合率每低于5%扣5分。 1、抽10份报告书写不规范每例扣1分。 2、抽10份每下降1%扣1分。 3、抽10份每下降2%扣1分。 4、抽10份诊断不符每例扣1分。 5、不参加不得分，缺次数按比例扣分。良好扣1分，及格扣3分。 1、超时每份扣0.5分，扣完为止。 1.查看20份病理报告，1项病理检查不能按时完成扣5 诊断质量（20分） 1、病理报告内容与格式书写合格率≥90%。（5分） 2、常规切片诊断报告准确率≥98%。（5分） 3、脱落细胞诊断准确率≥95%。（5分） 4、术中快速冰冻与常规诊断符合率≥95%。（5分） 工作效率（10分） 1、冰冻切片≤30分钟内出片并报告。（3分） 2、常规活检5个工作日发出≥95%。（3分） 3、脱落细胞≤48小时出报告。（2分） 4、大标本（免疫组化）≤7天报告。（2分） 任务与医疗安全（20分） 分； 2.现场查看20份病理报告单，1份病理报告内容不符合或不规范扣5分； 1、无证上岗发现1人扣2分， 病理医师兼职非病理专 业（临床）工作人员每人扣1分。 1、特定岗前培训，并取得上岗证书。（2分） 2、缺一项扣1分。可以倒扣。 2、应用特殊染色方法辅助诊断（2分） 3、未开展扣2分。 3、应用免疫组化技术辅助诊断。（2分） 4、争议定性超时一起扣1分，无处理意见每起扣1分，4、医疗安全：一般争议≤1周，重大争议≤1月，有处重大事件未报告，每次扣1分，重大争议一次扣2分，理意见。每月有一次医疗安全会议，有分析意见与防事故一次扣6分，隐瞒一般差错、重大争议、事故分范措施。（5分） 别加扣2分、3分、5分，可倒扣。 5、需及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。5、缺一项扣1分。可以倒扣。 （5分） 6、一级医疗安全警讯事件漏报一例扣2—3分；二级医6、医疗安全警讯事件报告及时性。（4） 疗安全警讯事件漏报一例扣1—2分。（本栏安全医疗管理总分15分内可倒扣） 检查者 日期