开办药品零售企业
申报资料
拟办企业名称：
拟办企业隶属单位：
拟经营药品类别：
填表日期：二〇 年 月 日
重庆市食品药品监督管理局北碚区分局制
开办药品零售企业 申报资料目录
1、开办药品零售企业申请书
2、开办药品零售企业申请受理审查表
3、工商行政管理部门出具的《企业名称预先核准通知书》 4、拟开办药品零售企业基本情况表 5、拟办药品零售企业法定代表人工作简历。审学历证明原件，留存复印件。
6、拟办药品零售企业负责人、质量负责人工作简历。审学历证明、上岗证、继续教育证、健康证、身份证原件，留存复印件 。
7.拟驻店执业药师身份证、执业药师证、健康证原件，留存复印件
8、拟办药品零售企业员工情况统计表 9、开办药品零售企业选址预审表
10、开办药品零售企业行政许可停钟申请表 11、开办药品零售企业验收记录
12、开办药品零售企业现场检查整改情况复查表 13、开办药品零售企业现场检查验收报告 14、开办药品零售企业审批意见表
15、开办药品零售企业设施设备情况表 16、开办药品零售企业质量管理文件目录
17、营业场所房产证明复印件、房屋租赁合同复印件 18、开办药品零售企业地理位置示意图 19、开办药品零售企业平面布置图（药品分类示意、药柜摆放、设施布局、标明实际尺寸及分类区域）
20、未违反《中华人民共和国药品管理法》相关规定的声明 21、申报资料真实性的自我保证声明
开办药品零售企业
申请书
重庆市食品药品监督管理局北碚区分局：
XX公司（或负责人姓名）经认真调查研究，决定在XX地（注册地详细地址）拟开办（企业名称）的药品零售药店，该拟办药店的负责人XXX，质量负责人XXX，该拟办药店申请经营范围为：XXXX、......。所报资料请予核查，并望批准。
申请人：XX连锁公司法定代表人 或单体药店负责人
二〇一一年Ｘ月ＸＸ日
药品零售企业申请受理审查表
企业名称 筹建地址 经营范围 营业面积 拟开办药品零售企业是否具备必备条件 建面 套内 申请日期 联系人电话 企业法定代表人或企业负责人、质量管理负责人无《药品管理法》第 76条、第83条规定的情形；具有大专以上学历和相应的技术职称； 拟开办的营业场所与拟经营药品相适应； 拟开办的营业场所周边卫生环境良好 拟开办负责人： 年 月 日 1、开办药品零售企业申请书 2、开办药品零售企业申请受理审查表 3、工商行政管理部门出具的《企业名称预先核准通知书》 4、拟开办药品零售企业基本情况表 5、拟办药品零售企业法定代表人工作简历。审学历证明原件，留存复印件。 6、拟办药品零售企业负责人、质量负责人工作简历。审学历证明、上岗证、继续教育证、健康证、身份证原件，留存复印件 。 7.拟驻店执业药师身份证、执业药师证、健康证原件，留存复印件 8、拟办药品零售企业员工情况统计表 申办药品9、开办药品零售企业选址预审表 零售企业10、开办药品零售企业行政许可停钟申请表 申报资料11、开办药品零售企业验收记录 审查项目 12、开办药品零售企业现场检查整改情况复查表 13、开办药品零售企业现场检查验收报告 14、开办药品零售企业审批意见表 15、开办药品零售企业设施设备情况表 16、开办药品零售企业质量管理文件目录 17、营业场所房产证明复印件、房屋租赁合同复印件 18、开办药品零售企业地理位置示意图 19、开办药品零售企业平面布置图（药品分类示意、药柜摆放、设施布局、标明实际尺寸及分类区域） 20、未违反《中华人民共和国药品管理法》相关规定的声明 21、申报资料真实性的自我保证声明 受理 受理通知书编号： 情况 受理人： 年 月 日 填写说明：此表除区、县食品药品监督管理部门审查意见外由企业填写
拟办药品零售企业基本情况表
企业名称 地 址 药店性质 法人代表 企业负责人 质量负责人 经营方式 职 称 职 称 职 称 申办日期 邮政编码 电 话 从事药品经营管理年限 从事药品经营管理年限 从事药品经营管理年限 经营范围 许可证编号 发证 机关 执业 药师 发证日期 其中药学技术人员 从业 人员 人数 总 人数 总数 执业 药师 副主任 药师 副主任 药师 主管 药师 主管 药师 药师 药师 药士 药士 其它 其它 质量 管理 机构 仓库地址 仓 贮 情 况 总 验收 人数 人员数 仓库面积（m） 总面常温积 库 阴凉库 冷库 2 仓贮设施设备 填写说明：此表除许可证号、发证机关、发证日期外由申办单位填写，药店性质写明“加盟
或直营”，经营方式写明“连锁经营或单体药店”。
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