电大报名表

（ 年 季）申报专业： □本科 □专科

教学点： 中央广播电视大学开放教育报名登记表

姓 名 籍 贯 政治面貌 职 业 文化程度 工作单位 通讯地址 性 别 户口性质 民 族 婚 否 绍兴学院 报名序号： 贴照片处

参加工作时间 年 月 日 学费来源 身份证号 邮政编码 邮政编码 工 作 、 学 习 经 历 电 话 手 机 职称、职务 本 人 简 历 入学资格承诺书 本人申请参加中央广播电视大学开放教育 专业（□本科；□专科；□专科课程开放）学习。本人提交的学历证书为国民教育系列学历证书：□高等专科（含专科）以上学历证书；□普通高中、职业高中、技工学校、中等专业学校学历证书；□初中毕业证书，并保证该证书的真实性和有效性。如有不实或不符情况，由本人承担因此造成的一切后果。 提交的学历证书基本情况： 毕业学校 所学专业 证书编号 身份证号 原学历身份证号 学校类别 毕业时间 电子注册号 原学历姓名 原学历入学时间 年 月 日 年 月 日 （本人签名）： 年 月 日

学 校 填 写 入学测试科目 入学测试成绩 身份证复印件、毕业证书复印件 粘 贴 处 总 分 教 学 点 鉴 定 审核人： 盖章 年 月 日 省 校 意 见 审核人： 盖章 年 月 日 填表说明：1、本表一律用钢笔或签字笔填写，注册学员的登记表一式两份，一份由教学点存

档，一份报送省电大；

2、户口性质一栏填写城镇户口、农村户口、其他；

3、任何职务一栏填写副科级、科级、副处级、处级、副局级、局级、局级以上、

其它；

4、学费来源一栏一律填写自费、公费、部分公费、其它； 5、申报志愿学校指就读的教学点名称；

6、学校类别填写普通高校、成人高校、军队院校、自学考试、其它； 7、教学点、省校应认真审查学员填写内容并签署意见。