2011年第二季度医疗质量检查情况通报

2011年第二季度医疗质量检查情况通报

通过第二季度医疗质量检查，发现日常医疗活动中存在不少问题。为使各科能将工作中存在的缺点及时纠正，现将检查结果

通报如下：

一．医疗质量中存在的共性问题：

（一）病历中的问题：

1、病历及病程书写不及时，病程记录中病情及辅助检查结果不进行分析。

2、科主任查房记录太简单，科主任查房所讲内容没有进行认真记录（主要指疑难、危重病人），没有反映出科主任查房的意义和价值，有的病历中没有科主任查房记录。

3、医患沟通不到位，医患沟通书填写不全。 4、首次病程记录缺乏详细鉴别诊断内容； 5、病案首页、病历续页填写项目不全。 （二）三级医师查房制度执行差

大多数病历未体现出三级医师查房，从而影响了整体医疗水平的提高。

（三） 危重、疑难、死亡病例讨论记录不祥

很多危重、疑难、死亡病例讨论流于形式，最后讨论结果总结性不强，有的内容和病历中记录不符合，还有部分未讨论。

（四） 质控活动及记录情况

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全院大多数科室质控小组名存实亡，没有活动。有的科室虽有质控记录，但内容虚假，不是实际操作以后的记录，所以质量控制了，而医疗质量却没有提高，仍在原地踏步。 二 各科医疗质量中的个性问题

（一）内儿科：1、有的病历首次病程记录缺项；2、个别病历中有不规范术语如“头迷糊”等；3、医嘱未盖章；4、有的危重病人无下病危通知的医嘱。

（二）外科、骨科：1、住院期间异常辅助检查，不复查；2、手术记录简单，术中情况记录不细致；3、在病程中换药记录缺如；4、病历中辅助检查报告单排列顺序零乱；5、手术安全核查表、手术风险评估表手术麻醉医师未签字；

（三）妇科：1、首次病程中病史不详细，体格检查不细致；2、医嘱中下病危，但无病危病例讨论记载；3、医嘱中药品使用商品名。4、在病程中换药记录缺如；5、手术记录中术者未签字。

（四）急诊科：1、留观病历书写较简单，特别是体格检查；2、急诊就诊病人登记项目不全；

（五）辅助科室：普遍存在问题是就诊病人登记项目不全，报告单双签名执行的不好，报告单留存不全。

三、整改措施

各科室将针对上述存在问题及类似情况认真检查落实，并迅速进行纠正，以后检查中再不能出现。尽快恢复质控小组活动，把医疗质量放在工作首位。

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