第四节、腹部检查
[实习目的要求]
一、掌握腹部检查法。重点掌握肝脏、脾脏的触诊法，腹膜炎的体征及腹水征的检查法。 二、熟悉腹部常用的体表标志及分区。 三、熟悉正常腹部可触及的脏器和组织。 [实习地点]
本学院示教室 [实习步骤]
一、先看检体评估方法录象，教师再作示教，学生认真观察其评估方法。
二、分组练习，每2-4名学生为一组相互检查，教师巡回指导，以规范检查方法纠正学生的错误手法。
三、实习结束前教师进行教学小结，指出实习中的优点及不足。 [实习内容] 一、视诊
（一）部外形：正常人腹部平坦或凹陷，两侧对称。腹部膨隆时应测量腹围 （二）呼吸运动：正常男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。 （二）腹壁静脉：正常人腹壁静脉看不请楚，如有腹壁静脉曲张者，注意其分布及血流方向。 （四）胃型、肠型及蠕动波：正常人看不到。如检查发现胃肠型及蠕动波，注意其部位及方向。 二、触诊
（一）注意事项：
1.被检者取仰卧位两手放于躯体两侧双腿稍屈曲，张口缓作腹式呼吸运动，以使腹肌放松。必要是可取其他体位。
2.检查者位于被检者的右侧，手要温暖、动作应轻柔。从左侧腹部开始至右侧腹部，由浅入深先健侧后患侧进行比较，注意被检者的反应与表情。 （二）触诊内容：
1.腹肌紧张度：应在对程部位作比较触诊。
2.压痛与反跳痛：用深压触诊法检查压痛，在深压的基础上迅速将手松开，若疼痛加剧即为反跳痛。正常人腹部无压痛及反跳痛。
3.肝脏触诊：正常人在右锁骨中线肋缘下触不到肝脏，少数人可触及，但不应大于1cm，剑突下不应大于3cm，质软、表面光滑、无压痛。
肝脏触诊方法：被检者仰卧，双膝关节屈曲使腹壁松弛，检查者用双手触诊法左手掌置于被检者的右腰部，将肝脏向上托起，左手拇指固定与右肋弓缘，限制右下胸扩张，右手平放于右上腹。一般自脐水平或髂前上棘水平开始触诊，嘱被检者作深漫的腹式呼吸，在深吸气时腹壁松弛下陷，肝脏下缘向下移动，而检查者的右手向肋缘方向自下而上迎触，如有肝大，肝下缘即可触及。
4.胆囊触诊：正常胆囊不能触及。
其触诊方法：胆囊肿大时，在右肋缘下与腹直肌外缘处可被触及并随呼吸而上下移动。
墨菲氏征的检查方法：医师将左手掌平放于患者右胸下部，先以左手拇指指腹用适度压力勾压右肋下部胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气。在深吸气时发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，为墨菲征（Murphy sign）阳性。
5.脾脏的触诊：其方法：病人仰卧，检查者以左手掌放在被检者左胸壁外侧7-12肋稍托起以固定胸壁，右手平放于左上腹部，手指稍弯曲，以手指末端轻压腹壁，嘱被检者做腹
式呼吸，手指向肋缘方向自下而上触摸，如脾大时，手指可触到脾下缘。轻度脾肿大时，不易触及，瞩被检者改换右侧卧位右腿伸直左腿屈曲则较易触及。
6.膀胱触诊：膀胱充盈时可在耻骨联合上方触及膀胱。 三、叩诊
（一）腹部叩诊音：正常时除肝脾浊音区外均为鼓音。 （二）肝脏叩诊：
1.肝上界，沿锁骨中线由肺区向下叩诊，当清音转为浊音时即为肝上界。再往下叩转为实音即为肝绝对浊音界。继续往下叩转为鼓音即为肝下界。同法依次叩诊右腋中线，右肩胛线上肝的上下界。
2.脾脏叩诊
脾浊音区宜采用轻叩法，在左腋中线自上而下进行叩诊。正常脾浊音区在该线上9～11肋间，宽约4～7cm，前方不超过腋前线。
3.肾脏叩击痛：检查者用左手掌平放在被检者的肾区，右手握拳用小鱼际轻叩左手背，正常无叩击痛。
4.腹水的叩诊：瞩被检者仰卧位，先叩出鼓音及浊音区，然后让被检者取侧卧位，则上侧腹部为鼓音，下侧腹部为浊音，这种随体位改变而出现的浊音区变动，提示腹腔有游离液体。
四、听诊
（一）肠鸣音：注意肠鸣音的次数，有无增强、减弱、消失，并观察性质有无改变 （二）振水音：被检者仰卧，检查者将听诊器体件放在上腹部，做连续迅速的冲击动作，如能听到胃内气体与液体相撞击而发出的声音即为振水音。也可用一耳贴近被检者胃部，用双手左右摇晃上腹部，静听有无振水音。
[实习报告]
一、肝脏、脾脏的触诊方法 二、墨菲氏征的检查方法 三、正常肝脏浊音界 四、正常脾脏浊音界
五、移动性浊音的检查方法
六、正常肠鸣音的听诊特点及范围
第五节、神经反射检查
[实习目的要求]
掌握常用的神经反射的检查方法 [实习地点]
本学院示教室 [实习步骤]
一、先看检体评估方法录象，教师再作示教，学生认真观察其评估方法。
二、分组练习，每2-4名学生为一组相互检查，教师巡回指导，以规范检查方法纠正学生的错误手法。
三、结束前教师进行教学小结，指出实习中的优点及不足。 [注意事项]
一、向被检者说明检查方法，以取的合作。
二、检查者应耐心细致。检查时应两侧对比，用同等大小的刺激。 [实习内容]
一、反射检查法： （一）浅反射：
1.角膜反射：嘱被检者睁眼，眼球向内上方注视，用棉絮轻触角膜边缘，被刺激的眼睑迅速闭合，双眼分别测试。正常人直接角膜反射存在。
2.腹壁反射：嘱被检者仰卧屈膝，腹肌放松，有钝尖物划腹壁，自外向内，沿肋弓下方，脐水平及腹股沟上方，划腹壁皮肤可见腹壁收缩。 （二）深反射：
1.肱二头肌反射：检查者左手托住被检者屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，用叩诊锤叩击拇指，正常可见被检者前臂快速屈曲，同时拇指感到肱二头肌肌腱收缩。
2.肱三头肌反射：检查者左手托住被检者外展的肘部，用叩诊锤叩击尺骨鹰嘴上方的肱三头肌肌腱，反映为前臂稍伸展，同时拇指感到肱三头肌肌腱收缩。
3.桡骨骨膜反射：被检者前臂置于半屈半旋前位，检查者左手托住其腕部，并使腕关节自然下垂，随即以叩诊锤叩桡骨茎突，可引起肱桡肌收缩，发生屈肘和前臂旋前动作。
4.膝腱反射：患者坐位小腿完全放松，自然下垂。卧位是检查者有左手在国窝处托起双下肢，使髋膝关节稍屈，用叩诊锤叩击股四头肌肌腱。正常反映为小腿伸展。
5.跟腱反射：被检者仰卧位，髋及膝关节屈曲，大腿伸展外旋，检查者用一手握住足底前部使其稍背屈，用叩诊锤叩击跟腱，正常反映为，腓肠肌收缩，足向背面屈曲。
（一） 病理反射： 3.病理反射： 1) 锥体束征
⑴ Babinski征：被检者仰卧位，髋及膝关节伸直，检查者用手扶持被检者踝部，用钝尖物由足底外侧向内轻划至小趾跟部再转向拇指侧 ，阳性反应为拇指缓慢背伸，其余四趾扇形展开。
⑵ Oppenheim征：检查者用拇指示指用力沿被检者的胫骨前侧自上而下滑动，阳性同Babinski征。
⑶ Gordon 征：检查者用手力量挤握腓肠肌，阳性同Babinski征。 ⑷ Chaddock征：检查者用叩诊锤柄部末端钝尖部在患者外踝下方由后向前轻划跖趾关节处止，阳性反应同Babinski征。
⑸ Gonda征：检查者将手置于患者足外侧两趾背面，向跖面按压数秒钟后突然松开，
阳性反应同Babinski征。
⑹ Hoffmann征：检查者用左手拖住患者的腕部，用右手示指和中指夹持患者中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，用拇指快速弹刮患者中指指甲，如引起其余四指轻度掌屈反应为阳性。
⑺肌阵挛：①髌阵挛：患者仰卧，下肢伸直，检查者用拇指与示指掐住髌骨上缘，用力向下快速推动数次，保持一定的推力，阳性反应为股四头肌节律性收缩使髌骨上下运动。②踝阵挛：患者仰卧，检查者用左手托住腘窝，使髋、膝关节稍屈曲，右手紧贴患者脚掌，用力是踝关节过伸，阳性表现为该足呈有节律性持续的屈伸。
2）脑膜刺激征：
⑴ 颈强直：被检者仰卧位，下肢伸直，检查者用手托住其枕部，前屈其颈，正常时下颏贴近前胸，如不能贴近且感有抵抗时为颈强直。
⑵ Kernig征：被检者仰卧位，一腿伸直，另一腿髋及膝关节屈成直角，然后用一手扶其膝，一手握住踝部，抬高小腿正常人，膝关节可伸达135度以上。阳性表现为伸膝受限并有疼痛。
⑶ Brudzinski征：被检者仰卧位，下肢伸直，检查者用手托住其枕部，前屈其颈。阳性表现为两侧髋及膝关节屈曲。
⑷ Lasegue征：被检者仰卧位，下肢伸直，抬高一侧下肢并保持伸直位，若在30度内，沿坐骨神经有疼痛时为阳性。 [实习报告]
一、角膜反射检查方法
二、二，三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射检查方法 三、锥体束征的检查方法 四、膜刺激征：（颈强直、Kernig征、Brudzinski征）的检查方法 五、Lasegue征的检查方法
第六节、心电图描记
[实习目的要求]
熟悉心电图机的正确使用方法，熟悉心电图各波段、间期的测量方法及正常值 [实习地点]
本学院示教室 [实习步骤]
先由带教教师介绍规范的描记步骤，然后示教。 [实习内容]
（一）将心电图诊断仪总开关置于开的位置，预热2-3分钟。接通导联线，准确放置体表心电图常规12导联连接方式的电极位置见表2-1。肢体导联电极放置于上肢腕关节曲侧上方1寸处，下肢放置于内踝上部3寸附近。胸导联电极放置于胸前区。放置电极时先将电极与皮肤接触部位涂抹导电液或生理盐水，然后按统一规定放置导联电极。
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