附件2
北京市初中学生综合素质评价报告册
（试行）
一、基本情况和自我介绍 姓 名 性别 出生年月 民族 照 片 政治面貌 教育ID号 家庭地址 自我陈述（400字以内） 班主任评语 - 1 -
二、实践活动记录表 主题 起止日期 持续时间（小时数） 地点 承担任务与成果
三、体质健康测试数据 《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表） 姓 名 班 级 性 别 民 族 学 校 学 号 出生日期 单项指标 体重指数（BMI）（千克/米） 肺活量（毫升） 50米跑（秒） 坐位体前屈(厘米） 立定跳远（厘米） 引体向上（男）/ 1分钟仰卧起坐(女)（次） 1000米跑（男）/ 800米跑(女)（分·秒） 2成绩 初一 得分 等级 成绩 初二 得分 初三 等级 成绩 得分 等级 毕业成绩 得分 等级 标准分 加分指标 引体向上（男）/ 1分钟仰卧起坐(女)（次） 1000米跑（男）/ 800米跑(女)（分·秒） 成绩 附加分 附加分 成绩 成绩 附加分 学年总分 等级评定 体育教师签字 班主任签字 家长签字 学校盖章： 年 月 日 - 3 -
四、学业成绩登记表 北京市初中学生学业考试（考查）成绩登记表 第一学年 第二学年 第三学年 会考第一学期 第二学期 第一学期 第二学期 第一学期 第二学期 学年学年学年成绩 平时期中 期末学期 平时期中期末学期平时期中期末学期平时期中期末学期平时期中期末学期平时期中期末学期成绩 成绩 成绩 评定 成绩 成绩 成绩 评定 成绩 成绩 成绩 评定 成绩 成绩 成绩 评定 成绩 成绩 成绩 评定 成绩 成绩 成绩 评定 成绩 成绩 成绩 语文 数学 外语 思想 课程 品德 实践活动 课程 历史 实践活动 课程 地理 实践活动 课程 物理 实践活动 化学 生物 生物（化学）实践 体育与健康 音乐 美术 信息技术 劳动技术 地方与校本课程 班主任签字
五、个性发展记录表 项目名称 成果名称 荣誉情况 所获荣誉 颁发单位 成果情况 发表或 交流展示或发认定单位 表的范围 时间 时间 - 5 -
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