附表4 院内感染发病情况调查记录
医院名称____________________ 医院等级__________ 调查时间_______ 1．病人姓名_______ 性别 年龄___ 职业 2．工作单位 联系方式
3．原发疾病名称 住院科室（或工作科室） 入院日期 出院日期 4．继发感染疾病名称
继发感染发病日期 病程 转归 实验室检测结果 病原学检测结果 免疫学检测结果 分子生物学检测结果 诊断者 记录者
调查人:
1
附表5 医院清洁消毒情况调查记录
医院名称____________________ 医院等级__________ 调查时间_______ 1．手术室：
1）空气中微生物总数：无人条件下 有人条件下 2）物体表面微生物总数
使用消毒剂的种类 批件号 有效期 3）一次消毒后外科手微生物总数
使用消毒剂的种类 批件号 有效期 2．供应科：
1）布局是否合理
使用灭菌器的种类 容积 数量 2）灭菌前的清洗
清洗方法 清洗效果是否可靠 3）压力蒸汽灭菌器
一年每锅化学指示剂监测数__________，合格率___________%； 每天B-D试验监测数__________，合格率___________%。 4）灭菌物品的保存
保存温度 湿度 空气洁净度 是否都保存在储存柜 有无超期存放 3．传染病房
1）病房是否按病种分区__________，是否划分三区两带 _ 有无洗手设施 ，有无消毒设施 ，有无空气处理设施 2）污染物的处理
收集方式__ ___ __，转运方式___ ____， 储存方式___ _____，处理方式 。 4．肠道门诊、发热门诊等传染病专科门诊
1）是否按病种分区__________，是否划分三区两带 _ 有无洗手设施 ，有无消毒设施 ，有无空气处理设施 2）污染物的处理
收集方式__ ___ __，转运方式___ ____， 储存方式___ _____，处理方式 。 5．特殊医疗器械 1）内镜：
（1）是否按《内镜清洗消毒操作规范》设置了清洗室、保存柜 ，清洗消毒设备是否齐全 。
（2）内镜室最高日接诊量 ，内镜数 ，工作时间 ，清洗消毒人员培训情况 ，操作过程是否合格 ，登记情况 ，消毒后菌落数 。 2）口腔诊疗器械：
消毒剂种类 ，消毒后菌落数 。 3）血透机和血透器：
消毒剂种类 ，消毒后菌落数 。
调查人:
2
承担单位任务与质量控制措施：
1、省级疾病预防控制中心：提出本省监测计划、培训本省监测人员、负责本省省级监测点的监测工作，收集30份以上主要流行菌株的耐药性监测结果，负责全省各监测点的质量控制，完成本省资料汇总并上报监测材料和监测总结。
2、市级疾病预防控制中心：提出本市监测计划、培训本市各监测医院的有关监测人员，负责本市市级监测点的监测工作、收集30份以上菌株的耐药性监测，负责全市各监测点的质量控制，完成本市资料汇总并上报监测材料和监测总结。
3、监测医院：监测点的日常工作，完成30份以上菌株的耐药性监测。
3
附表6
____________市__________________医院 监测时间___________________
消 毒 质 量 监 测 结 果 监测部门 医院感染发生率 检测内容 使用中消毒液 空气 医务人员手 环境物体表面 医疗器械 灭菌物品 紫外线灭菌灯 灭菌器 采样数 检测项目 标准值 含量(mg/L) 细菌总数(cfu/ml) 细菌总数(cfu/m3) 溶血性链球菌 细菌总数(cfu/cm2) 致病菌 细菌总数(cfu/cm2) 致病菌 细菌总数(cfu/cm2) 或（cfu/件次） 致病菌 无菌试验 辐照强度（μw/cm2） 灭菌效果（注明灭菌方法） 检 测 结 果 注：监测部门为根据消毒质量与医院发生情况选择的重点科室，该表需填写具体的检测结果
1
相关推荐：
loading