贵州省高等学校学生及家庭情况调查表
学校： 院（系）： 专业： 年级：
姓名 学生本人基本情况 身份证 号码 家庭 人口数 孤 残 □是 □否 单亲 性别 政治面貌 毕业学校 □是 □否 出生年月日 与学生 关系 联系电话 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 入学前户口 个人特长 烈士子女 民族 □城镇 □农村 □是 □否 详细通讯地址 家庭通讯 邮政编码 姓名 家 庭 成 员 年龄 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况： 。 影响家庭经济状况家庭遭受自然灾害情况： 。 家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 有关家庭成员失业情况： 。 信息 家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 签 章 学 生 本 人 学生 家庭 或监 护人 经办人签字： 学生家庭所在 地乡、镇政府单位名称：（加盖公章） 或街道办事处 年 月 日 联系电话 （ ）— 民政 详细通讯地址 部门 信息 邮政编码
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