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新开办药品经营企业(零售) 筹建申报材料
企业名称：
word 资料
X年X月X日
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新开办药品零售企业筹建需提供的材料目录
一、向所在地的市（地）食品药品监督管理局提交筹建申请书二、申请行政许可材料清单三、承诺保证书
四、工商局《企业名称预先核准通知书》五、企业拟经营药品经营范围
六、拟开办药品经营企业上级主管部门任命文件或董事会决议七、拟开办药品经营企业法人（负责人）、质量管理员、驻店药师的
个人简历表（学历证书、执业药师注册证书或专业技术职称证书、健康证、聘书等原件及复印件）
八、拟开办药品经营企业从事药品验收、保管、养护、营业人员的学
历证书和健康证等原件及复印件
九、拟设营业场所、仓库、办公区和生活区平面图和位置图
十、拟开办药品经营企业的房产证明、租房协议和设施设备发票原件及复印件
十一、行政许可审批地址勘验表十二、受理行政许可申请通知书十三、许可人权利告知书十四、受理行政许可申请审批表十五、开办药品经营企业同意筹建登记表
（药品零售连锁企业新增门店应提供该药品零售连锁企业总部的《工商营业执照》正副本和《ＧＳＰ认证证书》原件及复印件）注：以上开办材料需电脑打印，纸型为
上报。
A4纸，字体为宋体，字号为小
4号，装订成册一份
《药品经营许可证》正副本、
word 资料
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行政许可申请书
申请人姓名：
所在单位：申请单位名称：
地址：委托代理人姓名：
住址：行政许可申请事项：
身份证号码：
电话：
法定代表人姓名：电话：身份证号码：电话：
邮编：住址：邮编：
申请事实和理由：
附件：申请行政许可材料清单行政许可申请人：委托代理人：
（需申请人、委托人身份证原件及复印件）
（印章）
年
word 资料
月日
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申请行政许可材料清单
序号1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 １3
申请人：
行政许可
（印章）
申请人
法定代表人（或委托代理人）：
年
月
日
材料名称
筹建申请书
行政许可材料清单、承诺保证书
工商局《企业名称预先核准通知书》
拟经营药品经营范围
任命文件
负责人、质量负责人、质量机构负责人、驻店药师
的个人简历表及相关资质复印件
从事药品验收、保管、养护、营业人员的学历证书、
上岗证和健康证等复印件
营业场所、办公区和生活区平面图和位置图房产证明、租房协议和设施设备发票复印件许可人权利告知书
受理行政许可申请审批表开办药品经营企业同意筹建登记表
数量备注
行政许可受理机关
word 资料
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承办人：年月日
开办许可审批表
法定代表
名
申请人
地姓
址名
电
称
人话
身份证号电
话
所在单位
行政许可申请事项行政许可事项审查情
申请材料受理情况：
依据黑食药监市发[2004]138号文件精神，现经对
申办《
地审查，符合要求，予以受理。
》的材料
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