外科病人的体液失调

? 外科病人的体液失调

③肾的调节作用：排出H＋，回吸收Na＋和HCO3－

1、等渗性缺水（急性缺水或混合性缺水）(Isosmotic dehydration )

最常见，水和钠成比例地丧失，血钠正常，细胞外液渗透压正常(正常值135～150mml/L) 。 【病因】①消化液的急性丢失；②体液丧失在感染区或软组织内。

【临床表现】①缺水症状：口渴(不明显)、尿少、唇舌干燥、眼球凹陷，皮肤干燥、松驰；②缺钠症状：厌食、恶心、软弱无力；③丧失体液占体重５％时，出现血容量不足的症状：脉细速，肢端湿冷、血压不稳或下降,甚至休克；④常伴代谢性酸中毒（如以丧失胃液为主，则可伴发代谢性碱中毒）。 【诊断】①病史②临床表现 特点：干而不渴③尿比重↑④血Na+ 、Cl- 正常⑤血液浓缩 【治疗】①去除病因 ②补平衡液或等渗盐水 RBC压积上升值

补液量= ─────── ×体重（kg）×0.25 RBC压积正常值

( 注：RBC压积正常值: 男0.45-0.50,平均0.48; 女0.35-0.45,平均0.42 ) ③纠酸和补钾

２、低渗性脱水（慢性缺水或继发性缺水）(Hypotonic dehydration)

水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，血清钠<135mmol/L,细胞外液呈低渗状态。【病因】 ①胃肠消化液持续性丧失；②大创面慢性渗液；③肾排出水和钠过多（利尿剂）。 【临床表现】

分度 临 床 表 现 化 验 缺钠量(g/kg) 轻 疲乏、头晕、手足麻木、口渴不 尿Na+↓，尿比重↓ 0.5 明显 血Na+<135mmol/L

中 除上述症状外,尚有恶心、呕吐、 尿几乎不含Na＋和Cl－ 0.5～0.75 脉细速、血压↓、站立性晕倒、 血Na+<130mmol/L, 尿少

重 神志不清，肌痉挛性抽搐、腱反射↓、 血Na＋ <120mmol/L 0.75～1.25 木僵、昏迷、休克

【诊断】①病史②临床表现 特点：口渴不明显③尿Na+ 、Cl- ↓，尿比重＜1.010④血Na+ <135mmol/L⑤血液浓缩

【治疗】①去除病因②补高渗盐水或其它含盐溶液；③休克者，先扩容(晶、胶体),然后补高渗盐水,补钠量(mmol/L)=(142-血Na+)(mmol/L)×体重(kg)×0.6(女0.5)简易算法：轻度按0.5g/KG，中度按0.75k/KG体重计算损失量④纠酸和补钾

3、高渗性缺水（原发性缺水）(Hypertonic dehydration)

水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠，血清Na+>150mmol/L, 细胞外液呈高渗状态。【病因】①摄入水份不够(如食管癌、危重病人等)；②丧失水份过多(大量出汗、烧伤渗液、糖尿病大量排尿等)。 【临床表现】 分度 轻 中 重 临床表现 口渴、尿比重↑血浓缩 除上述症状外,尚出现躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷 化验 缺水量(占体重) 4～6％ >6％ 血Na+>150mmol/L 2～4％ 极度口渴；乏力、尿少；唇舌干燥、皮肤弹性差、眼窝凹陷；烦燥 【诊断】①病史②临床表现 特点：口渴③尿比重↑④血清钠＞150mmol/L⑤血液浓缩表现 【治疗】①去除病因②补5％GS（无张力）或0.45％盐水（低张力）每丧失体重1%补液400~500ml③补钾和纠酸

二、钾的异常

１、低钾血症( Hypokalemia )血钾正常值3.5～5.5mmol/L, <3.5mmol/L为低钾血症

【病因】①钾摄入量不足②钾丧失过多 A.消化液丢失(呕吐、胃肠吸引等)B.使用利尿药C.急性肾衰的多尿期③钾在体内分布异常A.葡萄糖＋胰岛素B.组织合成代谢时，K+大量转入细胞内C.碱中毒

【临床表现】 ①神经、肌肉系统：软弱无力→软瘫、健反射减退或消失→呼吸困难； ②胃肠系统:口苦、恶心、呕吐→腹胀、肠麻痹； ③中枢神经系统:淡漠或烦燥→嗜睡→神志不清；④心血管系统：心悸、心律失常、心电图改变（早期Ｔ波降低变宽、双相或倒置，随后ST段降低, QT间期延长，出现U波)； ⑤细胞内酸中毒，细胞外碱中毒(细胞内外交换:3K+ 2Na+和H+)，反常性酸性尿(Na+-K+交换减少，Na+-H+交换增加)。

【诊断】①病史②临床表现③心电图改变④血钾<3.5mmol/L

【治疗】①去除病因②能口服者尽量口服补充(KCl, 1～2g, tid)一般补4～5g③不能口服或病情较重者,静脉补充，严重者补6～8g④注意事项A.不能直接静推B.补钾速度<20mmol/h,每日不超过100～200mmolC.休克者, 应先补充血容量, 然后考虑补钾D.注意肾功能, 尿量达40ml/h才能补钾 血清K＋ >5.5mmol/L, 为高钾血症

【病因】①进入血液内的钾增多A.补钾过多B.细胞、组织破坏C.大量输入库存血②肾排泄功能减退A.急性肾衰少尿期B.应用保钾利尿剂C.盐皮质激素不足③分布异常(如酸中毒)

【临床表现】一般无特异性症状,常与肾衰症状同时存在①轻症者，神志模糊或淡漠、感觉异常、四肢软弱；②重症者，微循环障碍表现，如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等； ③心跳缓慢，心律不齐→心跳骤停、心电图改变（Ｔ波高尖，QT间期延长→QRS增宽, PR间期延长）。

【诊断】①病史②临床表现③心电图改变④血钾>5.5mmol/L

【治疗】①处理原发病②改善肾功能③降低血K＋浓度A.使钾转入细胞内a.5%碳酸氢钠b.25%GS＋胰岛素c.葡萄糖酸钙＋乳酸钠＋25%GS＋胰岛素B.应用阳离子交换树脂C.透析疗法：腹透、血透等④对抗心律失常：应用葡葡糖酸钙

２、额外丧失量（“继续丧失” 丧失多少，补回多少）：

①胃肠道额外丧失液：

消化液丧失时等量补液配置比例（％）

丧失的消化液 5％GNS 5％GS 1.25％NaHCO3 胃 普通病人

67 33

100

十二指肠溃疡病人

液 低胃酸病人 50 50 小肠液

70 20 10 67 50

33 50

胆汁和胰液 胰液

②体温每升高１℃，从皮肤丧失低渗液体约3～5ml/kg，用糖2/3 + 盐1/3 或糖、盐各半补充 轻微出汗，丧失体液＜500ml③显性出汗 中度出汗, 丧失体液500～1000ml 补液成分同上大量出汗, 丧失体液1000～1500m④气管切开, 每日丧失水份800～1200ml，用5%GS补充⑤内在性失液: 较难估计,根据病情判断

３、累计丧失量（亦称已丧失量．或失衡量）：根据缺水、缺盐的程度判断。一般当日补1/2,其余1/2在

第2、3日补充。注意：合并休克时，应首先补充丧失的血容量! 表6-3 休克程度与体液丢失量的关系

休克程度 轻度 中度 重度 意识 正常 烦躁或淡漠 谵妄或昏迷 脉率(次/分) <100 100～140 >140 收缩压 70～90 50～70 0～50 脉压差(mmHg) 20～30 <20 窘迫 呼吸(次/分) <25 >25 发绀 丢失细胞外液量(占体重％) 2%～4% 4%～6% >6% 丢失血容量(占总血容量％) <20% 20%～40% >40% 二、举例：

急性肠梗阻女病人，体重50公斤。入院时情况较差， 呼吸深而快， 心率135次/分， 血压69/50mmHg。经过检查提示中度缺水和缺钠，血HCO3- 10mmol/L，Na+122mmol/L, K+ 3mmol/L。问体液应如何补给？

3．综合以上各项总补液量应限制在：1050＋2000＋1500(即血容量＋生理需要量＋累计丧失量)＝4550ml左右

4、补液方案可列表如下

当日补液方案 总补液量: 4550 补液内容 补液成份 1.补血容量 代血浆等 2.纠正酸中毒 5％NaHCO3 3.补钠 5％GNS 4.补钾 10％KCl 5.尚缺 以5～10％G.S补充 补液量(ml) 1000 250 1200 60 2040≈2000