港口经营许可申请书的填写说明

填 写 说 明

1. 本申请书用钢笔、签字笔填写或用打印机打印，填写必须清晰、完整；

2. 企业经济类型：国有经济，集体经济，私营经济，个体经济，联营经济，股份制经济，港澳台经济，外商经济，其它经济等九类；

3. 申请港口经营业务：按照从事的具体经营业务种类，选择在“□”内打“√”；

4. 作业区域：填写码头（泊位）、储罐、仓库、堆场、过驳区五种类型；

5. 作业点名称：填写具体作业点名称，具体到单个码头（泊位）、单个储罐、仓库、堆场、过驳区的名称或编号； 6. 作业方式：填写如船-管道，船-管道-储罐，船-船等方式； 7. 危险货物品名：填写具体的危险货物作业品名（集装箱和包装货物载明到“项别”）；

8. 申请日期：填写申请人将港口经营业务申请书提交相关港口行政管理部门的日期。

港口经营人 申请人 法定代表人 基本情（负责人） 况 企业经济类型 地 址 经办人 申请项目 □港口经营许可变更 □港口经营许可延续 □港口经营许可注销 码头及其他港口设施服务 申请港港口旅客运口 经营业务 输服务 货物装卸、仓储服务 营业执照编号 港口经营许可证编号 注册资本 邮政编码 联系电话 危险货物港口作业 是□/否□ □ 为船舶提供码头设施 □ 提供过驳锚地 □ 提供浮筒 □ 为旅客提供侯船和上下船设施服务 □ 在港区内提供货物装卸 □在港区内提供货物仓储服务 □ 集装箱装卸、堆放、拆拼箱 □ 车辆滚装服务 □ 为船舶进出港、靠离码头、移泊提供顶推、拖带服务 □ 港内驳运服务 港口拖轮、驳运服务

□ 为船舶提供岸电服务 □ 提供淡水、物料供应服务 船舶港口服务 □ 提供船员接送服务 □ 提供船舶油料供应服务 □ 提供船舶污染物（船舶生活垃圾除外）接收服务 □ 提供船舶生活垃圾接收服务□ 提供围油栏供应服务 港口设施、设备和机械的□ 港口设施、设备和机械的租赁服务 租赁、维修服□ 港口设施、设备和机械的维修服务 务

作业点名称 变更内容 （填写需要变更的具体事项） 港口危险货物作业场所 作业方式 危险货物品名 作业区域 经营地域及经营范围