一、多发性骨髓瘤概述
多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种源于前B细胞的骨髓浆细胞恶性增殖性疾病，亦称浆细胞骨髓瘤（简称骨髓瘤），恶性浆细胞分泌大量的单克隆免疫球蛋白，又名副蛋白，M蛋白。一般来说，骨髓瘤可以分为IgG、IgA、IgM、IgD、IgE、游离轻链（Kappa或Lamda）及游离重链等7型。本病在我国并不少见。据国外报道，欧美的发病率为每年2～4/10万。在我国，据北京、上海、天津等医院病例统计看：其发病率大约<1/10万。近年来国内外的发病数有增多趋势。此现象可能与诊断水平的提高、人均寿命延长等因素有关。骨髓瘤多发于40～70岁的中、老年人，发病年龄在40岁以上者占98％，在40岁以下者仅占2％。一般男性多于女性，其比例约为3：1。 二、多发性骨髓瘤病因病理 【多发性骨髓瘤病因】
多发性骨髓瘤的病因尚未完全阐明。动物模型和临床观察提示：家族史、遗传易感性、慢性抗原刺激、电离辐射、病毒感染可能与本病发病有关。最近有研究发现，多发性骨髓瘤的发病与EB病毒、人类疱疹病毒6(HHV-6)的感染密切相关，但这两种病毒致病的确切机制尚不十分清楚。
【多发性骨髓瘤病理分型】
多发性骨髓瘤的原发病变主要在骨髓。骨髓腔内为灰白色瘤组织所填充，正常造血组织减少。骨小梁破坏，病变可侵犯骨皮质，使骨质疏松，骨皮质变薄或被腐蚀，易发生病理性骨折。当癌组织穿破骨皮质，可浸润骨膜及周围组织。骨髓活检标本在显微镜下观察按瘤组织多少及分布情况可分为四类：①间质性：有少量瘤细胞散在分布于骨髓间质中；②小片性：骨髓腔内瘤组织呈小片状；③结节性：瘤细胞分部呈结节状；④弥漫性：骨髓腔内大量瘤细胞充满骨髓腔。其中以间质性最为常见，约占半数病例，多数为早期病例，预后最好，中位存活期约三年。其次为结节性及小片性。弥漫性最差。多发性骨髓瘤的瘤细胞是不同分化程度的浆细胞，多呈不成熟浆细胞形态。 【多发性骨髓瘤复发转移趋势】
多发性骨髓瘤的病变为多发性，常引起多处骨组织破坏，可累及骨骼系统的任何部位，以脊柱、肋骨、颅骨最多见，盆骨、股骨、锁骨和肩胛骨次之。瘤组织在骨髓腔内形成灰红色结节。瘤细胞产生破骨细胞活化因子，激活破骨细胞使骨质溶解吸收。瘤细胞首先侵蚀骨松质，逐渐破坏骨皮质。X线片上可见骨质缺损，受累的骨组织可发生自发性骨折或脊柱塌陷。瘤组织广泛增生可引起骨质疏松。晚期，瘤细胞可浸润至软组织，并可侵犯脾、肝、肾、肺和淋巴结等。有约半数以上的病人骨髓瘤侵犯肾，引起骨髓瘤肾病。 三、多发性骨髓瘤临床表现 【多发性骨髓瘤症状】 1．骨痛
是多发性骨髓瘤的最主要症状，常为早期及中期主要症状，随病情发展而加重。以骨痛为主诉的患者约为65%，在整个病程中出现骨痛者高达88%。疼痛部位多在骶部。活动或扭伤后骤然剧痛者有自发性骨折可能，脊柱骨折可引起胸廓或脊柱畸形，骨髓瘤细胞显著浸
润骨骼时，可引起局部大小不一肿块，锁骨连接处发生串珠样结节者为本病特征。神经症状方面：经胸腰椎破坏压缩，压迫脊髓所导致截瘫为多见。 2．发热
亦是多发性骨髓瘤常见症状，可为低热或反复高热。发热的原因主要是感染，个别原因不明。临床上以反复发生的肺部感染最多见，其次是泌尿系感染和败血症，且难以控制。易于感染是由于M蛋白不具有正常的免疫活性而正常的免疫球蛋白及粒细胞生成大量减少，致使机体免疫力低下。 3．高粘滞血症
由M蛋白，特别是IgA型引起。症状有头昏、眩晕、眼花、耳鸣 、并可突然发生意识障碍、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心衰竭等症状。 3．出血倾向
以鼻衄和牙龈出血为多见，皮肤紫癜也可发生。 4．肾功能损害
原因为大量单克隆免疫球蛋白轻链从肾小球滤过沉积于肾小管内，加上高钙血症、高粘滞性血症、淀粉样变性、骨髓瘤细胞浸润以及合并肾盂肾炎等因素，约50％以上多发性骨髓瘤患者在诊断时已存在\骨髓瘤肾病\，为本病的重要特征之一。临床表现有蛋白尿、管型尿甚至肾功衰竭。 5．其他
少数多发性骨髓瘤患者，尤其是IgD型，可发生淀粉样变性，主要见于舌、心脏、骨骼肌、韧带、胃肠道、皮肤、外周神经以及其他内脏。如果M蛋白冷球蛋白，也有发生雷诺现象。
【多发性骨髓瘤体征】 1．骨骼肿物
系多发性骨髓瘤病灶穿透骨质，侵及邻近组织所形成。局部骨骼隆起，按之有弹性或声响，易发生病理性骨折。常见于扁骨。 2．肝脾肿大
约半数以上多发性骨髓瘤患者肝脏可以扪及，但一般肿大不甚。约1/6的患者可触及脾脏，大多仅轻度肿大。肝脾肿大的原因为淀粉样物质在该处沉积，亦即淀粉样变。 3．淋巴结肿大
少数多发性骨髓瘤病例在个别部位可有黄豆、花生米或蚕豆大小的肿大淋巴结。 4．其他
约10％多发性骨髓瘤患者有淀粉样变。当淀粉样物质沉积于舌体时，可出现巨舌；沉积于心脏时可引起心力衰竭；沉积于关节内时可出现关节疼痛、类风湿样结节等。 四、多发性骨髓瘤诊断 【血液学检查】 1．外周血象
90％的多发性骨髓瘤患者有不同程度的贫血，多为轻至中度。红细胞常有串钱状形成，血沉也明显增高。白细胞及血小板数正常或偏低。约1/3的病例外周血涂片中可见到幼红、幼粒及少量的浆细胞。 2．骨髓象
骨髓瘤细胞增生占有核细胞总数的10～15％以上。在骨髓内可呈弥漫性分布，也可呈灶性、斑片状分布，因而有时需多部位穿刺才能确诊。骨髓活检可提高检出率。 3．血生化
血尿素氮、肌酐、尿酸、血钙可增高。血清碱性磷酸酶一般正常，但在骨折愈合或肝淀粉样变时可增高。 【免疫学检查】 1．血清蛋白电泳
球蛋白增多是多发性骨髓瘤的主要特点之一。多发性骨髓瘤患者血清中出现大量结构均一的免疫球蛋白，在血清蛋白电泳分析时约80％可有单克隆免疫球蛋白所形成的尖峰和带（称M蛋白或M成分）。血清β2微球蛋白（β2-MG）增高，增高程度与体内肿瘤细胞数量相关。
2．尿液本-周蛋白测定
约40％～70％的多发性骨髓瘤患者尿中有本-周蛋白，系由骨髓瘤细胞产生的一种轻链。可以24小时尿液浓缩标本做免疫电泳，较为可靠，并可进行定量。尿中本-周蛋白阳性具有特殊诊断意义，但阴性并不能排除本病。 【影像学检查】 1．X线摄片
骨髓瘤的骨骼X线摄片一般较典型，有诊断价值。可见骨质疏松，典型的凿孔样溶骨性损害和骨折。脊椎、颅骨、胸廓、骨盆和长骨近端是最常受累的部位。但对于早期或慢性进展性骨损害来讲，X线并不是一种灵敏的方法。 2．CT及MRI检查
有骨痛而X线摄片未见异常者应进一步行CT及MRI检查。另外也可有助于了解有无骨髓外浸润灶。
【多发性骨髓瘤临床病理分期】
目前国内外较为常用的分期法是Durie及Salmon分期法（1975年） 分期 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 血红蛋白（g/L） >100 介于Ⅰ和Ⅲ期之间 <85
血钙（mmol/L） ≤2.6 >2.6
骨X线摄片 正常或仅有孤立的溶骨病灶 多处进展性的溶骨性损害 M-蛋白产率 低 高 IgG（g/L） <50 >70 IgA（g/L） <30 >50 尿轻链（g/d） <4 >12
体内瘤细胞总数（×1012/m2） <0.6 0.6～1.2 >1.2 五、多发性骨髓瘤常规治疗概况 1．化疗药物治疗
治疗多发性骨髓瘤的标准方案是MP方案（马法仑加泼尼松），服药4天，每4～6周重复一次。MP方案适用于高龄及一般情况较差者。治疗中应根据患者白细胞和血小板计数调整剂量及用药时间，为改善症状一般需用6～12个疗程。MP方案有效缓解率约为50％～60％，但完全缓解率仅为3％。
此外，VAD方案（长春新碱＋阿霉素＋地塞米松）也是复发和难治性多发性骨髓瘤较好的治疗方案，适用于白细胞偏低的多发性骨髓瘤患者。
本病化疗缓解后几乎都会有复发。一旦复发应及时选用有效的、新的化疗方案，约70％～80％多发性骨髓瘤患者可获得缓解。 2．α干扰素
α干扰素对多发性骨髓瘤的疗效尚有争议，一般认为有延长缓解期的作用，因而大多用于疾病缓解后的维持治疗。
3．大剂量化疗加造血干细胞移植
此法被认为是有可能治愈多发性骨髓瘤的一种方法。化疗获得缓解，再用大剂量烷化剂、全身放疗后进行异基因骨髓移植，从理论上讲是最为理想的治疗的方案，国外有报道完全缓解率达到33％～58％。但移植相关死亡率甚高（约为40％），供者难求，限制了临床的推广。
4．放射治疗
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